Zahnarztbehandlung; Lachgassedierung

[Blaxe]

Liebe Forenmitglieder,

die Suche hat keine Ergebnisse gebracht, deshalb bringe ich mal mein Anliegen vor. Ich bin Kommunalbeamter in NRW. Bei mir wurden Anfang des Jahres mehrere Zähne vollverkront. Bei zwei Zähnen war außerdem eine vorherige Wurzelbehandlung erforderlich. Für die Wurzelbehandlung und das Vorbereiten der Zähne (Schleifen) wurde ich auf eigenen Wunsch mit Lachgas sediert. Der Zahnarzt hat mir bescheinigt, dass bei mir eine Behandlung ohne Lachgassedierung aufgrund meiner starken Unruhe nicht möglich ist. Ein psychatrisches Gutachten über eine Angststörung o.ä. habe ich nicht.

Die Beihilfestelle teilt mir nach Einreichen der Rechnung mit: "Im Rahmen der Angemessenheit und medizinischen Notwendigkeit gem. § 3 Abs. 1 BVO NRW sind die Aufwendungen für die Behandlung unter Lachgassedierung nicht beihilfefähig".

Vor einem Jahr wurden die Kosten für Lachgassedierung bei mir übernommen, u.a. auch bei einer Wurzelbehandlung.

Nun zu meiner Frage: Steht die Kostenübernahme für Lachgassedierung im Ermessen der Beihilfestelle? Es ist wahrscheinlich keine gute Idee die Beihilfestelle auf die erfolgte Übernahme der Kosten im letzten Jahr hinzuweisen, oder? Vielleicht hat ja jemand von euch Erfahrung mit der Kostenübernahme von Lachgas?

Vielen Dank schonmal für alle Rückmeldungen!

[Silencium]

Gem. § 3 II BVO NRW entscheidet die Beihilfestelle über die beihilferechtliche Notwendigkeit und den wirtschaftlich angemessenen Umfang von Aufwendungen. Bei einer Wurzelbehandlung ist eine lokale Betäubung standardmäßig das Mittel der Wahl. Wird auf Wunsch des Patienten Lachgas eingesetzt, so stellt dies eine Leistung auf Verlangen (VV BVO NRW 3.2.1) dar, die nicht medizinisch indiziert ist. Eine vom Zahnarzt bescheinigte allgemeine Unruhe genügt den beihilfrechtlichen (hohen) Anforderungen nicht. Eine andere Beurteilung wäre nur möglich, wenn ein psychiatrisches Gutachten eine Zahnartzphobie (aus der massive Unruhen, Panikattacken und ähnliches resultieren) attestiert. Da diese Voraussetzungen jedoch wohl nicht vorliegen, ist die Entscheidung der Beihilfestelle m. E. korrekt. Dass - in rechtswidrigerweise - in der Vergangenheit ggf. hierzu Beihilfe gewährt würde, begründet selbstredend keinen Anspruch auf eine fortgesetzte, rechtswidrige Verwaltungspraxis.

[Baumschubser]

Andererseits kann man von Treu und Glauben ausgehen, wenn das bereits einmal bewilligt wurde. Ich würde Widerspruch einlegen und in diese Richtung argumentieren. Probieren kostet nix außer ner Briefmarke. Ansonsten bleibt nur, es bei der PKV abzurechnen und zu schauen, ob die das bezahlen.

[Silencium]

Eine Gleichbehandlung im Unrecht ist nicht auf den Grundsatz von Treu und Glauben stützbar. Aber natürlich ist dem TE die Einlegung eines Widerspruches unbenommen, zu verlieren gibt es ja nichts.

[Blaxe]

Probieren kostet nix außer ner Briefmarke.

Wäre es denkbar, dass die Beihilfestelle ihren Fehler korriegieren möchte und die Kohle zurückfordert?

Da diese Voraussetzungen jedoch wohl nicht vorliegen, ist die Entscheidung der Beihilfestelle m. E. korrekt.

Ich hab es vor Jahren auch schonmal mit Hypnose versucht, dass hatte jedoch keinen durchschlagenden Erfolg. Ich denke, dass ich mir durchaus etwas entsprechendes durch einen Facharzt attestieren lassen könnte, fürchte aber, dass mir dass dann irgendwann nachhängen wird (falls mal eine Untersuchung über die Dienstfähigkeit kommen sollte o.ä.)

[Silencium]

Wäre es denkbar, dass die Beihilfestelle ihren Fehler korriegieren möchte und die Kohle zurückfordert?

Theoretisch ja, in der Praxis wird das wohl aber nicht geschehen.

§ 48 II VwVfG NRW:

"Ein rechtswidriger Verwaltungsakt, der eine einmalige oder laufende Geldleistung oder teilbare Sachleistung gewährt oder hierfür Voraussetzung ist, darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte gewährte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann."

[Blaxe]

soo, nachdem die Beihilfestelle geantwortet hat melde ich mich mal wieder:

Man beabsichtigt jetzt ein Gutachten von einem "Amts- oder Vertrauensarztes bzw. Zahnarztes, einer Fachklinik oder des Medizinischen Dienstes der Gesetzlichen Krankenversicherung" einzuholen. Außerdem steht in dem Schreiben, dass wenn "das Einverständnis verweigert [wird], ist die Beihilfe unter Berücksichtigung der Zweifel der Beihilfekasse festzusetzen".

Hat jemand von euch schonmal so ein Gutachten anfertigen lassen (müssen)? Muss ich evtl. mit Nachteilen ggü. meiner priv. Krankenversicherung rechnen, wenn der Gutachter offiziell feststellt, dass bei mir im Bezug auf Zahnbehandlungen eine Angststörung o.ä. vorliegt? Dann könnte der Schuss ja ggf. nach hinten losgehen....

Achja und ist verweigern ggf. eine Option?

Liebe Grüße

[GFunkt]

Ärztliche Gutachten, die die Beihilfestelle in Auftrag gegeben hat, bleiben auch innerhalb der Beihilfestelle und dürfen ohne Einwilligung des betroffenen Beamten nicht an Dritte weitergegeben werden. Wenn Sie einem Gutachten nicht zustimmen, wird's auch keine Beihilfe für die bisher strittigen Gebührenpositionen geben. Ansonsten müssen Sie halt abwarten, was der Gutachter sagt.