Beihilfe und Höchstsatz

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Stephi72
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Beihilfe und Höchstsatz

Beitrag von Stephi72 »

Ich habe eine Arztrechnung bekommen, in der mehrfach erhöhte Sätze abgerechnet werden. 2x der 2,5fache Satz, einmal der 3fache und 2x der 3,5fache Satz.

Bei 3 und 3,5fachem Satz sind sehr ausführliche Begründungen dabei, die stimmen und auch nachzuvollziehen sind, haben aber mit Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad zu tun.

Jetzt lehnt meine Beihilfestelle NRW), die Kostenübernahme ganz lapidar mit den Worten ab: "erheblicher Zeitaufwand und besonders schwierig" seien grundsätzlich nicht ausreichend für einen erhöhten Satz.

Können die das so grundsätzlich sagen und einfach ablehnen? Was sind dann ausreichende Begründungen, denn die erhöhten Sätze dürfen ja abgerechnet werden.
AL1978
Beiträge: 16
Registriert: 04.12.2008 08:59
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Beitrag von AL1978 »

Das Problem kenne ich. Hier mal ein Auszug der Hinweise meiner Beihilfestelle zu dem Thema:

Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang, die in Krankheitsfällen zur Wiedererlagerung der Gesundheit oder zur Besserung oder Lin-derung von Leiden aufgewendet werden müssen.

Die Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen beurteilt sich grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ).

Nach § 5 GOÄ und § 5 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem 1- bis 3,5-fachen des im Gebührenverzeichnis angegebenen Gebührensatzes. Ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat, dass Besonderheiten die Überschrei-tung des Schwellenwertes rechtfertigen. Aus der Begründung der Überschreitung muss ersichtlich sein, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht im Allgemeinen eine stichwortartige Kurzbegründung aus, wenn in ihr die Besonderheiten der Erbrin-gung der einzelnen Leistung substantiiert angesprochen sind.

Das Land NRW ist der Auffassung, dass Besonderheiten, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, nur in der Person des Patienten begründet sein dür-fen. Weiterhin geht das Land NW davon aus, dass bereits die Mehrzahl aller schwie-rigen Fälle mit dem 2,3-fachen Gebührensatz abgegolten sind und eine Überschrei-tung nur bei den Besonderheiten zu rechtfertigen ist, die den Charakter einer Aus-nahme besitzen.
Entsprechend einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts von 1994 hat das Land NW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 19.08.1998-B3100-3.1.6.2-IV A 4- (SMBl. NW Nr. 203204) zum zahnärztlichen Gebührenrecht dargelegt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen. Eine beihilferechtliche Beschränkung auf patientenbezogene Besonderheiten, die den Charakter einer Ausnahme haben, ist deshalb zulässig.

Mit einer beihilferechtlichen Entscheidung ist allerdings keine Aussage über die Zulässigkeit der Honorarforderung Ihres Arztes/Zahnarztes getroffen. Vielmehr gelten die beihilferechtlichen Vorschriften nur im Rechtsverhältnis des Beihilfeberechtigen zum Dienstherrn. Die GOÄ/GOZ kann vom Arzt/Zahnarzt zulässigerweise anders ausgelegt werden. Insbesondere vertritt die Zahnärztekammer die Auffassung, dass Schwellenwertüberschreitungen auch wegen technikbezogener Begründung und bei bereits überdurchschnittlichen Schwierigkeiten gerechtfertigt sei.

Wegen der unterschiedlichen Auffassungen, die jeweils ihre Berechtigung haben, kommt es vereinzelt nicht zu vollständigen beihilferechtlichen Berücksichtigung der ärzt-/zahnärztlichen Rechnungen.

Im Rechtsverhältnis des Patienten zum Arzt/Zahnarzt kann vor Beginn der Behand-lung eine schriftliche Honorarvereinbarung gem. § 2 GOÄ und § 2 GOZ getroffen werden. Dieses hierdurch vereinbarte Honorar ist nicht an den durch die GOÄ/GOZ vorgegebenen Gebührenrahmen gebunden. Eine solche Vereinbarung wirkt sich jedoch nicht auf das Rechtsverhältnis des Beihilfeberechtigten zum Dienstherrn aus. Eine beihilferechtliche Erstattung wird ungeachtet einer privatrechtlichen Honorar-vereinbarung entschieden.

Uns wird folgender Musterbrief für den Arzt an die Hand gegeben:

Sehr geehrte …………

in o.a. Rechnung haben Sie die GOÄ-Positionen..............mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Die Begründung dafür ist recht kurz und besteht nur aus einigen Stichworten.
Ich bin Beihilfeberechtigter bei der Stadt Leverkusen. Die von Ihnen abgegebene Begründung wird voraussichtlich für die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Schwellenwertüberschreitungen nicht ausreichen, weil sie den für mich geltenden Begründungsanforderungen nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgericht nicht entspricht.
Ich bitte Sie deshalb, die nach § 12 Abs. 3 GOÄ vorgeschriebene Begründung nachzuliefern und dabei die Überschreitung auf die einzelne Leistung bezogen für mich verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu erläutern. Bei einem erhöhten Zeitaufwand bitte ich, vergleichsweise anzugeben, wie lange eine “normale” Behandlung (ohne erhöhte Schwierigkeiten) gedauert hätte.
Vorsorglich mache ich darauf aufmerksam, dass Ihre Rechnung nach meiner Auffassung die Anforderungen nach § 12 Abs. 1 GOÄ insoweit nicht erfüllt und deshalb nicht fällig wird.

Hoffe, das hilft dir weiter.