Kostenübernahme künstliche Befruchtung

[Silesia]

Hallo zusammen!

Ich habe vorher die Suchhilfe benutzt, allerdings nichts konkret zu meinem Fall gefunden.
Sollte ich was übersehen haben, bitte ich um Entschuldigung.
Zu meiner Person: Ich bin 39, männlich, verheiratet und Landesbeamter in Baden-Württemberg.
Meine Frau ist 30 und gesetzlich pflichtversichert.

Meine Frau und ich versuchen seit gut anderthalb Jahren ein Kind zu zeugen, was bisher trotz allem nicht funktioniert hat.
Deshalb sind wir auch in einer Kinderwunschklinik in Behandlung. Bisherige Untersuchungen haben ergeben, dass ich der Verursacher für die ausbleibende Schwangerschaft bin. Anschließende Untersuchungen bei meinem Urologen bestärken diese Diagnose zudem.
Laut Klinik zahlt meine PKV sowie meine Beihilfe nach dem Verursacherprinzip. Da ich der Verursacher bin, sollte laut Aussage der Klinik beide Instanzen also auch die Kosten für eine künstliche Befruchtung übernehmen - auch die Behandlungen bei meiner Frau.

Nun ist es so, dass die Debeka momentan noch weitere Untersuchungen haben möchte. Diese Unterlagen haben wir. Es fehlt nur noch eine Antwort der gesetzlichen Versicherung meiner Frau. Diese fordert die Debeka.
Von der Beihilfe habe ich nun auch eine Antwort erhalten. Im Prinzip schreiben sie, dass die geplante Behandlung als beihilfefähig anerkannt werden KANN (für bis zu 3 Behandlungen). Die Aufwendungen werden beihilferechtlich nach dem Verursacherprinzip berücksichtigt. Bei der von uns geplanten Methode bedeutet dies, dass die entstehenden Aufwendungen grundsätzlich der Person zugeordnet werden, an die die Rechnung ausgestellt wird.

Nach Prüfung der Beihilfe bin ich die erkrankte Person (also der Verursacher). Die MIR entstehenden Aufwendungen sind also beihilfefähig. Meine Ehefrau ist nach den Unterlagen aber gesetzlich versichert. Eine Berücksichtigung der Aufwendungen ist nicht möglich, da diese Aufwendungen gemäß §27a SGB V in Verbindung mit §5 (4) Nr. BVO über den Sachleistungsanspruch der gesetzlichen Krankenkasse abgegolten sind, auch wenn meine Ehefrau nicht erkrankt ist.

Verstehe ich das richtig, dass die Beihilfe also die Behandlungen bezahlt, welche mich selbst betreffen, aber dass sie keine Kosten für die Behandlungen bei meiner Frau übernehmen, sondern dass sie diese ausschließlich bei ihrer Krankenkasse einreichen soll? Denn die Behandlung erfolgt ja zu etwa 95% bei ihr. Wir gehen mal davon aus dass die Krankenkasse 50 % der Kosten übernimmt. Werden die anderen 50% dann auch nicht von der Beihilfe (mit ihrem Prozentsatz) bezahlt?

Hat jemand schon so einen Fall durchgemacht und kann da aus Erfahrung sprechen? Ich finde im Internet immer nur Fälle bei der die Frau privat versichert war und entsprechend eine Kostenzusage erhalten hat, allerdings kein Fall mit meiner Konstellation.

Viele Grüße

Silesia

[Saxum]

Hallo,

mit diesem spezifischen Fall kenne ich mich nicht aus, allerdings wenn ich hier jetzt die Beihilfeseite von BaWü zu Künstlicher Befruchtung durchlese:

"Ist nur eine Person erkrankt, sind sämtliche Aufwendungen grundsätzlich dieser zuzuordnen.

Wenn bei beiden Partnern Sterilität diagnostiziert ist, sind die Aufwendungen grundsätzlich dem Partner zuzuordnen, bei dem die medizinischen Leistungen erbracht wurden, extrakorporale Maßnahmen werden in diesem Fall der Person zugeordnet, an die die Rechnung ausgestellt ist.

Damit gilt grundsätzlich das „Verursacherprinzip“ bei der beihilferechtlichen Zuordnung der entstandenen Aufwendungen.

Dies ist dann grundsätzlich nicht problematisch, wenn es sich nur um eine erkrankte Person handelt und diese die beihilfeberechtigte Person ist, da alle entstandenen Aufwendungen der beihilfeberechtigten Person zuzuordnen sind. Anders verhält es sich, wenn einer der Partner gesetzlich krankenversichert ist, da die Gesetzliche Krankenversicherung bei der Zuordnung der Aufwendungen nicht das Verursacherprinzip anwendet, sondern die durchgeführten Maßnahmen körperbezogen verteilt und von den entstandenen Kosten der für die an ihrer/ihrem Versicherten durchgeführten Maßnahmen nur 50 % erstattet. In solchen Fällen kann das Kostenrisiko für die Partner wesentlich größer ausfallen als bei konsequenter Anwendung des Verursacherprinzips."

https://lbv.landbw.de/-/kunstliche-befruchtung

Bzw. siehe auch Ausführungen zu § 6 Nr. 1.3 Verwaltungsvorschrift des Finanz- und Wirtschaftsministeriums zum LBesGBW

Den Ausführungen nach liegt die "medizinische Indikation" alleine bei @Silesia und bei der Ehepartnerin ist alles in Ordnung, demnach sind sämtliche Aufwendungen alleine dem Ehepartner zuzuordnen. Die Frau und die GKV sind dieser Leseart raus aus diesem Spiel. Die nachfolgenden Absätze sind obsolet, da bei der Partnerin keine Sterilität diagnostiziert worden ist.

Fall abgeschlossen würde ich salopp sagen, aber natürlich sollte vorher die Bestätigung der Beihilfestelle und Debeka einholen, dass die alle Kosten übernimmt, man ja "alleine das Problem ist" (entschuldige für diesen Ausdruck) und die Partnerin nicht.

[Silesia]

Hey Saxum,

danke für deine Antwort! Sehr interessante Infos. In deinem Post steht ja aber auch "Anders verhält es sich, wenn einer der Partner gesetzlich krankenversichert ist, da die Gesetzliche Krankenversicherung bei der Zuordnung der Aufwendungen nicht das Verursacherprinzip anwendet, sondern die durchgeführten Maßnahmen körperbezogen verteilt und von den entstandenen Kosten der für die an ihrer/ihrem Versicherten durchgeführten Maßnahmen nur 50 % erstattet". Wenn ich das richtig verstehe, hat meine Beihilfe also doch richtig geantwortet?

[Saxum]

Ich würde mich davon nicht aufhalten lassen und auf die Ausführungen zu § 6 Nr. 1.3 Verwaltungsvorschrift des Finanz- und Wirtschaftsministeriums zum LBesGBW beziehen.

Das „anderes“ bezieht sich meiner laienhaften Meinung auf den Fall bei denen bei beiden Partnern Sterilität vorhanden ist, da ist das dann ggf. wegen der Beteiligung der GKV dann „anderes“ da diese nicht per se 50% berechnet sondern „körperbezogen“ dann die 50% verrechnet.

Sollte also bei euch mEn nicht der Fall sein und die Beihilfe hätte meiner persönlichen Einschätzung nach „nicht zwangsläufig richtig geantwortet“.