Richtwerte

[tobir]

Hallo zusammen,

ich hatte einen anerkannten Dienstunfall (Kreuzbandriss). Die Rechnungen reiche ich bei der Stadt ein und das läuft ja dann über die Unfallversicherung glaube ich. Die richten sich dann wahrscheinlich an den Beihilfesätzen? Berichtigt mich, wenn es falsch ist. Mich verwundert es sehr, dass Physiotherapie nie vollumfänglich erstattet wird. Gerade das ist bei meiner Genesung und vollen Arbeitsleistung entscheidend wie ich finde. Aber ein anderes Thema.

Ist es rechtens , dass sich auf Uralte Tarife berufen wird? So weit ich weiß wurden die Beträge nie angepasst, nur mal für Bundesbeamte. In meiner Rechnung wurden die Beträge von MT von 38€ auf auf 32,20€ pro Sitzung nach unten korrigiert. Bei KG von 30€ auf 26,80€. Und bei MT von 25€ auf 19,60€. Muss ich damit einfach leben, dass ich pro Rezept dann auf Kosten sitzen bleibe, oder gibt es da Wege das zurückzufordern?

Ich erlebe es bei der Beihilfe leider sehr häufig, dass man auf Restposten sitzen bleibt. Finde das sollte so ja nicht sein. Ist mir durch meinen Dienstunfall erst so richtig deutlich geworden, da ich es vorher nie so wirklich in Anspruch nehmen musste.

Ich bin in NRW bei der Stadt Köln als Brandmeister angestellt.

Viele Grüße

[trulla]

Hallo, genauso läuft es bei mir auch, kein Physiotherapeut arbeitet für der Beihilfesatz, der liegt nämlich deutlich unter dem, we die private KV offenbar zahlt. Ich muss daher bei jeder Rechnung draufzahlen.
Beihilfesätze findet man online unter Heilmittel Katalog (für jedes Bundesland) und diese sind maßgebend für die Erstattung bei Dienstunfall.

[Dienstunfall_L]

Ich bin in GKV freiwillig versichert und konnte alle Rechnungen bei der Unfallfürsorgestelle einreichen. GKV-Patienten haben normalerweise ja eine Zuzahlung zu leisten.

[tobir]

Ich bin in GKV freiwillig versichert und konnte alle Rechnungen bei der Unfallfürsorgestelle einreichen. GKV-Patienten haben normalerweise ja eine Zuzahlung zu leisten.

heißt du bekommst auch die höheren Sätze problemlos erstattet? Ich reiche meine Rechnungen ja bei der Stadt über meinen Sachbearbeiter ein. Das kann ich nicht direkt bei der Unfallstelle machen.

[Dienstunfall_L]

Es ist länger her, dass ich solche Verordnungen erhielt. Die Physiopraxis schrieb eine Rechnung, die m.W. keine höheren Sätze als die üblichen Sätze enthielt. Diese Rn. reichte ich ein und bekam alles erstattet.

[Saxum]

Kurz zusammengefasst, ja nach den Beihilfesätzen bzw. im vorliegenden Sachverhalt nach der Heilmittelliste des Bundes mit den dortigen Höchstsätzen. Wenn man eine Praxis hat, die nach den Beihilfesätzen des Bundes geht oder darunter liegt, dann ist die Erstattung natürlich eigentlich "deckungsgleich".

Also NRW sagt "Grundlage für das Heilverfahren ist die Heilverfahrensverordnung - HeilvfV - vom 25. April 1979 auf der Basis des § 39 LBeamtVG NRW." und "Die Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen ist, soweit nicht die HeilvfV besondere Vorschriften enthält, grundsätzlich ebenso zu beurteilen wie im Beihilfenrecht (Beihilfenverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen - BVO NRW -)."

Merkblatt Dienstunfallfürsorge NRW

Damit haben wir also zwei Sachen in der Hand, die HeilvfV des Bundes (laut Überleitung Nr. 1 c) und die Beihilfeverordnung von NRW.

In der Heilverfahrensverordnung steht § 6 Abs. 1 Nr. 3 HeilVfV dann der Verweis auf § 23 Abs. 1 BBhV welcher wiederum auf Anlage 9 und 10 der Bundesbeihilfeverordnung verweisen.

Anlage 10 setzten wir einfach mal voraus, da steht das die Leistungserbringer die Qualifikation hat.

Es kommt also auf die Anlage 9 an. Auch gemein- und weithin bekannt als "Beihilfefähige Höchstsätze des Bundes".

Manuelle Therapie: 33,40 €
Krankengymnastik: 27,80 €

Das wären soweit die Höchstsätze beispielhaft, diese sind also aktuell seit dem 01.04.2024 und keine "uralten Tarife".

Ich konnte auf die schnelle auch nichts erkennen warum das in irgendeiner Art oder Weise gekürzt werden sollte, sofern die Höchstsätze nicht überschritten werden. Dann sollte eine Kürzung bis nur zu den Höchstsätzen stattfinden. Das Beihilferecht von NRW scheint auch keine Kostendämpfungspauschale vorzusehen und auch keine Eigenbeteiligung, außer Krankenhauswahlleistung und Zahnersatz zu 70% nach § 75 Absatz 8 Satz 1 LBG. Falls man mit "Sachbearbeiter" die Beihilfestelle an sich meinst, die ist nicht per se automatisch auch die Unfallfürsorge des Dienstherren, das sind dem Grunde nach zwei getrennte Geschichten die manchmal aber am selben Ort oder Gebäude selten auch mit den gleichen Personen verortet sind.

Keine Gewähr, aber ich würde hier explizit mal nachhaken oder den Bescheid mal genauer anschauen, bei Kürzungen steht hier eine Begründung. Jedoch alles was "über den Höchstsätzen des Bundes" liegt, welche ja auch kürzlich aktualisiert worden sind, gibt es keine Erstattung. Da heißt es dann "selbst zahlen", "Praxis darauf ansprechen" oder "eine andere Praxis suchen" die zu Höchstsätzen des Bundes abrechnet.

Im Übrigen ist für Beamte keine Unfallversicherung zuständig sondern alleine der Dienstherr im Rahmen der Unfallfürsorge. Eine Erstattung durch die Beihilfe und die Private Krankenversicherung kommt erst in Frage, wenn es nicht (mehr) als Dienstunfall anerkannt ist oder werden kann bzw. die Unfallfürsorge nicht (mehr) greift. Ob eine private Krankenversicherung nachrangig vielleicht (prozentual) sich an den Restkosten erstatten würden, die nach einem anerkannten Dienstunfall übrig verbleiben, entzieht sich meiner Kenntnis: wäre aber eine konkrete Nachfrage wert.

[tobir]

Kurz zusammengefasst, ja nach den Beihilfesätzen bzw. im vorliegenden Sachverhalt nach der Heilmittelliste des Bundes mit den dortigen Höchstsätzen. Wenn man eine Praxis hat, die nach den Beihilfesätzen des Bundes geht oder darunter liegt, dann ist die Erstattung natürlich eigentlich "deckungsgleich".

Also NRW sagt "Grundlage für das Heilverfahren ist die Heilverfahrensverordnung - HeilvfV - vom 25. April 1979 auf der Basis des § 39 LBeamtVG NRW." und "Die Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen ist, soweit nicht die HeilvfV besondere Vorschriften enthält, grundsätzlich ebenso zu beurteilen wie im Beihilfenrecht (Beihilfenverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen - BVO NRW -)."

Merkblatt Dienstunfallfürsorge NRW

Damit haben wir also zwei Sachen in der Hand, die HeilvfV des Bundes (laut Überleitung Nr. 1 c) und die Beihilfeverordnung von NRW.

In der Heilverfahrensverordnung steht § 6 Abs. 1 Nr. 3 HeilVfV dann der Verweis auf § 23 Abs. 1 BBhV welcher wiederum auf Anlage 9 und 10 der Bundesbeihilfeverordnung verweisen.

Anlage 10 setzten wir einfach mal voraus, da steht das die Leistungserbringer die Qualifikation hat.

Es kommt also auf die Anlage 9 an. Auch gemein- und weithin bekannt als "Beihilfefähige Höchstsätze des Bundes".

Manuelle Therapie: 33,40 €
Krankengymnastik: 27,80 €

Das wären soweit die Höchstsätze beispielhaft, diese sind also aktuell seit dem 01.04.2024 und keine "uralten Tarife".

Ich konnte auf die schnelle auch nichts erkennen warum das in irgendeiner Art oder Weise gekürzt werden sollte, sofern die Höchstsätze nicht überschritten werden. Dann sollte eine Kürzung bis nur zu den Höchstsätzen stattfinden. Das Beihilferecht von NRW scheint auch keine Kostendämpfungspauschale vorzusehen und auch keine Eigenbeteiligung, außer Krankenhauswahlleistung und Zahnersatz zu 70% nach § 75 Absatz 8 Satz 1 LBG. Falls man mit "Sachbearbeiter" die Beihilfestelle an sich meinst, die ist nicht per se automatisch auch die Unfallfürsorge des Dienstherren, das sind dem Grunde nach zwei getrennte Geschichten die manchmal aber am selben Ort oder Gebäude selten auch mit den gleichen Personen verortet sind.

Keine Gewähr, aber ich würde hier explizit mal nachhaken oder den Bescheid mal genauer anschauen, bei Kürzungen steht hier eine Begründung. Jedoch alles was "über den Höchstsätzen des Bundes" liegt, welche ja auch kürzlich aktualisiert worden sind, gibt es keine Erstattung. Da heißt es dann "selbst zahlen", "Praxis darauf ansprechen" oder "eine andere Praxis suchen" die zu Höchstsätzen des Bundes abrechnet.

Im Übrigen ist für Beamte keine Unfallversicherung zuständig sondern alleine der Dienstherr im Rahmen der Unfallfürsorge. Eine Erstattung durch die Beihilfe und die Private Krankenversicherung kommt erst in Frage, wenn es nicht (mehr) als Dienstunfall anerkannt ist oder werden kann bzw. die Unfallfürsorge nicht (mehr) greift. Ob eine private Krankenversicherung nachrangig vielleicht (prozentual) sich an den Restkosten erstatten würden, die nach einem anerkannten Dienstunfall übrig verbleiben, entzieht sich meiner Kenntnis: wäre aber eine konkrete Nachfrage wert.

Danke Saxum für diese ausführliche Antwort. Muss gestehen, dass mich das ganze etwas verwirrt. Da war die gesetzliche schon entspannter. Karte abgeben und fertig. Vielleicht kannst du mir ja noch kurz auf die Sprünge helfen. Also das ganze war ein anerkannter Dienstunfall. Heißt alles läuft über die Stadt. Ich reiche beim Personalmanagement die Rechnungen ein. Dort wird es geprüft und die Rechnungsstelle des Personalamtes wird beauftragt die Summe zu überweise. Wer genau ist das denn dann? Ja nicht die Beihilfe? Die orientieren sich dann nur an den Werten?

In der Begründung steht geschrieben: "Die unter Ziffer 2 (in dem Fall) aufgeführte Rechnung konnte nicht in voller Höhe erstattet werden, da die pro Behandlung erstattungsfähigen Höchstbeträge für Manuelle Therapie, Krankengymnastik und Massage jeweils überschritten wurden."

Viel mehr steht da auch nicht

[tobir]

maßgeblich für die Stadt ist die in NRW geltenden Beihilfeverordnung (BVO NRW) mit den entsprechenden Anlagen.
Für Physiotherapeutische Behandlungen gilt die Anlage 5 zu § 4 Absatz 1 und § 4j Absatz 2 und 3 BVO NRW

[tobir]

hab es dort gefunden. Dann stimmen die Sätze auch überein. Wirklich zufriedenstellend ist es irgendwie nicht

[Saxum]

Stimmt, tut mir leid, dass es nicht zufriedenstellend ist. Ich bin mir nicht sicher, ob das geht, aber ob hier die Private Krankenversicherung gegebenenfalls einen Teil übernehmen würde? Normalerweise ist das beim "Dienstunfall" nicht so, da alles ja der Dienstherr übernimmt, aber ehrlich und offen zu Fragen schadet nie.

[tobir]

finde die Beihilfe im generellen streicht viel zu schnell und viel zu viel. Ein wirklicher Zugewinn ist es nicht. Nur mit Ärger verbunden. Papierkrieg und man wartet auf sein Geld. Zusätzliche Belastung anstatt gute Regelung.

Danke auf jeden Fall für die Antworten.