Ziffer GOÄ 9090 statt 9100 beim Knochenaufbau

[connigra]

Ziffer GOÄ großer Knochenaufbau bei Implantatsetzung.

Hallo ihr Lieben,

folgende Situation: ich brauche ein Implantat, weil der Zahn gerissen werden musste. Beim Kostenvoranschlag hat die Post B die Ziffer 9100 schon abgelehnt, weil sie diese nicht für gerechtfertigt hielt und stattdessen die Ziffer 9090 für einen kleinen Knochenaufbau angesetzt.
Mein Kieferchirurg meinte dann, er hätte die Ziffer 9100 vorsorglich angesetzt, im Falle dass wir die wirklich benötigen würde er dies auch dementsprechend begründen damit es bei der Erstattung keine Probleme gibt.

Ich reichte die Rechnung an die Post B und Beihilfe ein.
Bei der Ziffer 9100 schrieb er Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation mit 348, 49 €.

Bei der Erstattung wurde von der PostB/Beihilfe lapidar mitgeteilt: die Ziffer 9100 ist für einen großen Knochenaufbau vorgesehen. Dies ist aus der Rechnung nicht ersichtlich. Die Ziffer 9090 ist für einen kleinen Konochenaufbau vorgesehen. Deshalb haben wir statt der Ziffer 9100 die Ziffer 9090 erstattet. Das macht einen Preisdifferenz von circa 285 € aus.

Eine fernmündliche Nachfrage beim Sachbearbeiter ergab, dass bei einem einzelnen Zahn nie ein großer Knochenaufbau stattfinden könnte und zudem die Menge des abgerechneten Materials auch gegen einen großen Knochenaufbau spricht.

Ich schrieb der Abrechnungsstelle des Kieferchirurgen diese Nachricht und behielt den Differenzbetrag von der Rechnung ein.
Sofort bekam ich eine Antwort, dass ich vorsorglich Widerspruch einreichen sollte, um keine Frist zu verpassen.Ich würde eine Begründung für die Rec htmäßigkeit der Abrechnung nachgereicht bekommen.
Ein paar Tage später kam die Begründung. Hier wurde auch nochmals auf die amtliche Begründung der Bundesregierung / Bundesrat hingewiesen, das die Rechtmäßigkeit bestätigte. Gleichzeitig wurde ich informiert, dass ich die Rechnung nun sofort zu begleichen hätte, weil ich bereits im Zahlungsverzug wäre. Ich konnte noch eine Aufschiebung der Zahlung für 18 Tage erreichen.
Einen Tag vor Ablauf der Frist hakte ich bei der Post B nach, wie denn der Stand der Bearbeitung wäre. Er meinte, das Schreiben wäre bereits mit einem negativen Bescheid an mich versandt worden. Die Begründung: die Kasse/Beihilfe ist anderer Meinung wie die Abrechnungsstelle.
Ich verwies auf die amtliche Begründung für die Rechtmäßigkeit , worauf mir mitgeteilt wurde, dass sehe die Post B anders. Mein Widerspruch würde an den Widerspruchsauschuss gehen, der alle 2-3 Wochen tagt. Große Hoffnungen könnte er mir aber nicht machen, dass ich hier einen positven Bescheid erhalten würde.
Die Abrechnungsstelle beharrt auf die Bezahlung, die Post B verweigert diese. Also wandte ich mich an die Ärztekammer: die Ärztekammer meinte, das Problem mit der Post B und einigen Beihilfestellen wäre dort bekannt, allerdings steht dem Zahnarzt die Leistung nach 9100 zu. Ich sollte doch alle Unterlagen an die Ärztekammer senden und würde dann ein Schreiben zur Einreichung bei der Post B erhalten.
Soweit so gut. Ich zahlte also an die Abrechnungsstelle und forschte abends noch im Netz nach dieser Ziffer 9100.
Ich war baff erstaunt, als ich ein Gerichtsurteil von LA Würzburg fand. Klägerin gegen die Post P wegen der Ziffer 9100.
Der Zahnarzt begründete auch mit "Aufbau des Alveolarfortsatz" . Trotzdem gab das Gericht der Post B Recht.
Nach der Aussage der Ärztekammer war mir klar gegen die Post B zu klagen - ich frage mich allerdings wie das Gericht in Würzburg die Klage ablehnen konnte und der Argumentation der Post B folgen konnte?
Hat jemand von euch Erfahrung mit der Ziffer 9100 bei einem Implantat ? Wurde diese Kostenübernahme auch abgelehnt?
Jetzt schon mal ein danke schön für euere Rückmeldung

[connigra]

Heute habe ich die Stellungsname der Ärztekammer erhalten. Ich bin echt baff erstaunt, wie schnell dort gearbeitet wird. In meinem Fall wurde die Ziffer 9100 zu Recht angesetzt. Wenn die Kasse/Beihilfe nicht erstattet, rät die Kammer den Klageweg zu beschreiten, die Kammer hat keinen Einfluss auf die Entscheidung der Kasse/Beihilfe.
Mein Zahnarzt schreibt mir heute nochmals auf Anraten der Ärztekammer eine Beschreibung der Behandlung - verpflichtet dazu wäre er nicht. Nützen wird es momentan vermutlich auch nichts mehr. Aber im Klageverfahren brauche ich das sicher. Der Witz bei der Geschichte, die Post B und Beihilfe hat statt der Ziffer 9100 die Ziffer 9090 angesetzt. Diese Ziffer darf hier gar nicht verwendet werden, dies hat sogar das LG Würzburg schon mokiert.

Schade dass von euch niemand Erfahrungen mit dieser Ziffer 9100 hat. Scheinbar bin ich hier ein Einzelfall.

[ROI Bär]

Hallo,

also die GOZ 9090 und 9100 sind ja grundverschieden und überschneiden sich nicht nicht. Wenn Dein Behandler nach bestem Wissen und Gewissen für die erbrachte Leistung die 9100 berechnet, dann hat js erst mal ein gewisses Gewicht, da sich ja darin auch die zahnmedizinische Notwendigkeit widerspiegelt.
Anbei mal ein Link zum weiteren Verständnis zu diesen beiden GOZ-Ziffern
https://www.iww.de/pa/musterschreiben/i ... 100-f57760

[connigra]

Hallo,

also die GOZ 9090 und 9100 sind ja grundverschieden und überschneiden sich nicht nicht. Wenn Dein Behandler nach bestem Wissen und Gewissen für die erbrachte Leistung die 9100 berechnet, dann hat js erst mal ein gewisses Gewicht, da sich ja darin auch die zahnmedizinische Notwendigkeit widerspiegelt.
Anbei mal ein Link zum weiteren Verständnis zu diesen beiden GOZ-Ziffern
https://www.iww.de/pa/musterschreiben/i ... 100-f57760

Mein Behandler hat die 9100 angesetzt. Die Kasse/Beihilfe hat diese Nummer gestrichen und stattdessen gegen die,um 286 € günstigere,Ziffer 9090 ersetzt.
Selbst Gerichte haben entschieden, dass die Nummer 9100 nicht gegen die Nummer 9090 ersetzt werden kann, da diese Nummern ganz andere Leistungen beinhalten.
Bei 9090 verwendet man knocheneigenes Material vom Patienten, bei 9100 Fremdmaterial... wenn ich meinen Zahnarzt richtig verstanden habe.
Meine Praxis hat mir mitgeteilt, das dieses Vorgehen einen Betrug darstellen würde, sollten sie selbst einfach die 9090 bei Verwendung von Fremdmaterial ansetzen.

In deinem Post ging es wohl um die Abrechnung beider Nummern nebeneinander. Das war bei mir nicht der Fall. Es sollte lediglich die Ziffer 9100 abgerechnet werden. Trotzdem vielen Dank.


Ganz verstehe ich das Vorgehehen der Sachbearbeiter bei der Kasse nicht. Sie sollten doch die Gebührenordnung und die Gesetze kennen. Vor allem, wenn der Patient die dementsprechenden Begründungen nohmals separat nachreicht. Spätestens dann sollte doch die Einsicht kommen. Wie soll ein Patient die Aussage werten: " Wir die Kasse sehen das eben anders, egal was die Bundesregierung/Bundestag hierzu sagt."

[connigra]

kurzes update:

eigentlich sagte man mir seitens der Kasse, dass am 30.03.2023 im Widerspruchsverfahren entschieden wird.

Nun bekam ich ein Schreiben der Kasse, dass mein Fall zum IMB, also zum Gutachter, gehen soll.
Es sollen die Behandlungskarte, die Röntgenbilder und alle relevanten Unterlagen, die zur Aufklärung des Falles beitragen sollen beigebracht werden.

Begründung: Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit und wirtschaftlichen Angemessnheit durch sachverständige Personen.
Hä ich dachte es geht ins Widerspruchsverfahren?

Hallo, die Ärztekammer hat aufgrund der Unterlagen entschieden, dass der Zahnarzt richtig abgerechnet hat und ich das Honorar zahlen soll, da ich im Falle eines Falles bei Gericht gegen den Zahnarzt verlieren würde.

Die Abrechnungsstelle hat die Gesetzeslage dargelegt, die Ärztekammer ebenfalls, der Arzt hat nochmals die ganze Behandlung dokumentiert - ja was wollen die denn noch?

Der Gutachter kostet mehr Geld als die GOÄ Nr. 9100. Manchmal muss man nicht alles nachvollziehen können. In dem Fall verstehe ich die Kasse nicht. Ich bin schon auch der Meinung, dass man die Ärzterechnungen wirklich kontrollieren muss - aber wenn sogar die Ärztekammer die Rechnung für richtig ansieht und begründet.... dann verstehe ich die Welt nicht mehr.

[tiefenseer]

Hi connigra,

ich halte das Vorgehen deiner Kasse als fragwürdig.

Mit der Änderung einer Leistung durch deine Kasse, die dein behandelnder Arzt dir in Rechnung gestellt hat, unterstellt die Kasse letztlich deinem behandelnden Arzt einen Leistungsabrechungsbetrug begangen zu haben.
Ich würde zunächst bei der Kasse anfragen, ob bei denen Tatsachen vorliegen, die das begründen bzw. sollte die die Kasse erklären, wie sie dazu kommen eine erbrachte Leistung mit einer fiktiven Leistung aus zu tauschen.

Und - scheinbar wird hier darüber hinaus auch die Integrität des Arztes in Frage gestellt, wenn die Kasse über ein Gutachten feststellen lassen will, ob die Behandlung angemessen sei.

Aus meiner Sicht würde ich hier einen RA zu Rate ziehen.
Hier soll auf Kosten deinen Nerven und deiner Geldbörse ein medizinischer Rechtsstreit ausgefochten werden.

So lange du keine Rechtssicherhieit hast, würde ich der Kasse zunächst keinerlei Unterlagen zusenden. Auch mit der Einschränkung kein Geld erstattet zu bekommen.

Letztlich stellt sich mir die Frage, wer hier wohl der tatsächliche Leistungsabrechnungsbetrüger ist?

[connigra]

@tiefenseer,

als chronisch kranker Mensch habe ich in den letzten 40 Jahren so manchen Kampf mit den Sachbearbeitern der Kasse ausgefochten. Letzten Endes aber immer mit einem positiven Ergebnis.

Mal gewinnt man mal verliert man, Sachbearbeiter sind halt auch nur Menschen und haben nicht immer den gleichen Tag.
Keine Ahnung, warum diese Geschichte diesmal so eskaliert, und angeblich zuerst zum Widerspruchsausschuß ging und dann plötzlich wieder zum medizinischen Dienst.
Mein Arzt hat mit der Überprüfung keine Probleme. Bisher kam in der großen Gemeinschaftspraxis so ein eklatanter Fall, den ich scheinbar ausfechte, noch nie vor - aber er verteidigt das Vorgehen der Kasse sogar noch.

Ich bin jetzt einfach auf die Stellungsnahme des medizinischen Dienstes gespannt. Er hat die Stellungsnahme der Ärztekammer, den Gesetzestext und wenn dies nicht genügt, dann werde ich halt klagen müssen. Spätestens da muss ich dann wohl einen Rechtsanwalt einschalten.
Ich hoffe, das übernimmt dann mein Rechtschutz.
Aber ganz ehrlich, mehr Unterlagen kann der Rechtsanwalt auch nicht vorlegen, als ich es schon gemacht habe. Eigentlich könnte ich mich auch selbst verteidigen.
Vermutlich bin ich nicht die einzige Patienten, der man die Erstattung der Ziffer 9100 verweigert. Die meisten Patienten denken, sie müssten das wohl aus eigener Tasche bezahlen, weil es im Leistungskatalog nicht enthalten wäre und man bei Zahnersatz sowieso immer zuzahlen muss. Dies Aussage wollte mir auch schon mal ein Ansprechpartner bei der Post B als Erklärung liefern. Wobei das bei einem Implantat im Kiefer nicht richtig ist. Netter Versuch.
Grüße

[connigra]

update.
Am Wochenende bekam ich ein Einschreiben wegen meines Widerspruchs bezüglich der Ziffer 9100.
Der Gutachter hat die Ziffer 9100 anerkannt als berechtigte Abrechnung anerkannt. Das Schreiben der Kasse verwirrt mich dann doch und bedarf wohl noch einer Rücksprache.Es heißt weiter:
1. Der Betrag wird nachüberwiesen
2. Im Übrigen wird der Widerspruch zurückgewiesen 3. Diese Entscheidung ergeht kosrenfrei ...4....blabla
hä ich habe ursprünglich einen Widerspruch gegen die Ablehnung der Ziffer 5004 und 9100 eingereicht. Die Ziffer 5004 wurde mir dann nacherstattet und die Ziffer 9100 verweigert, worauf ich nochmals einen Widerspruch eingelegt habe.
Warum also wird der Widerspruch zurückgewiesen? In der rechtlichen Würdigung heißt es: Der Widerspruch ist zulässig aber nur teilweise begründet.
Soll verstehen wer es verstehen will. Gleichzeitig schreibt die Kasse, dass ich Auslagen (z.B. Anwaltkosten geltend machen kann mit Belegen.

[connigra]

update: der Widerspruch wird zurückgewiesen, weil ich das Geld voll bezahlt bekommen habe, sagte mir ein Mitarbeiter der Post B. Für die Überweisung lassen sie sich ganz schön Zeit. Bis heute ist noch nichts auf dem Konto.