Nachbegründungen Zahnarzt

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seppel
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Nachbegründungen Zahnarzt

Beitrag von seppel » 10.06.2020 19:24

Guten Abend, ich hatte kürzlich eine größere Behandlung beim Zahnarzt (ZA), ich bin in DDU und bei der Postbeamtenkrankensse versichert (30% PBeaKK und 70% Beihilfe). Die PBeaKK verlangt eine personenbezogene Begründung für den Steigerungssatz >2,3. Der ZA hat Begründungen in der Rechnung aufgeführt, bzw. die Factoringfirma hat diese Gründe in die Rechnung geschrieben. Der ZA sagt, daß diese Gründe genau auf meinen Fall passen. Die PBeaKK sieht das nicht so und hat nur bis zum Faktor 2,3 gezahlt. Ich habe mehrfach den ZA deswegen kontaktiert und auch die Factoringfirma, welche ihrerseits mein Anliegen wiederum zum ZA schickte :twisted: Der ZA ist seitdem nicht bei den Nachbegründungen tätig geworden, obwohl er sagte, er will sich bei mir melden (4x). Der ZA und die Factoringfa. haben ja längst ihr Geld.
Meine Frage: Gibt es irgendeine Verpflichtung für den Arzt/ZA, wonach er die Nachbegründungen schreiben muß? (Ich befürchte eher, dass es leider nicht der Fall ist)

Hat jemand ähnliche Erfahrungen? Ich hätte das ganze auf sich beruhen lassen, wenn es kleine Beträge wären, aber nicht bei 4-stelligen Beträgen.

sulzfluh
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Re: Nachbegründungen Zahnarzt

Beitrag von sulzfluh » 11.06.2020 11:48

Guten Morgen,

ich habe anlässlich einer umfangreichen Zahnbehandlung ähnliche Probleme und bereite gerade meine Klage gegen den Widerspruchsbescheid der Beihilfestelle vor dem Verwaltungsgericht Düsseldorf vor.
Auch bei mir ist die, für die Rechnungssachbearbeitung zuständige Mitarbeiterin der Zahnarztpraxis nicht in der Lage, eine korrekte Begründung zu erstellen.
Ich habe meine Rechnung glücklicherweise "unter Vorbehalt" bezahlt und werde nächste Woche mit der Abrechnungsstelle sprechen, vielleicht sind die in der Lage gerichtsverwertbar zu begründen.

Wenn nicht, werde ich einen Teil des unter Vorbehalt bezahlten Rechnungsbetrags zurückfordern.

Zu Ihrer Frage, ja der Zahnarzt ist verpflichtet eine Nachbegründung zu schreiben.
Der Zahnarzt ist verflichtet die Schwellenwertüberschreitung für den Patienten nachvollziehbar zu begründen.
Es muss dargelegt werden, dass gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten außergewöhnliche Besonderheiten aufgetreten sind. Aus der Begründung muss erkennbar sein, aus welchem Grund eine besondere, atypische Behandlung erforderlich war und worin diese bestand.

In diesem Zusammenhäng können Sie sich auch auf die gefestigte Rechtsprechung der für die Beihilfe zuständigen Verwaltungsgerichtsbarkeit berufen. So heißt es in dem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 17. September 1992 (Az: 4 S 2084/91): „Die GOZ enthält nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur personenbezogene Umstände als Bemessungskriterien in Betracht kommen.“

Dieses Urteil wurde vom Bundesverwaltungsgericht am 17. Februar 1994 (Az: 2 C 12/93) höchstinstanzlich bestätigt. Dort heißt es: „Ob erhöhter Aufwand seine Ursache in patientenbezogenen Umständen oder in durch die angewandte Technik oder Zusatzleistung bedingten Umständen hat, ist hierfür unerheblich.“Eine Begründung kann also sowohl personenbezogen als auch verfahrensbezogen sein.


In der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) § 10, Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, Rechnung heisst es:

Unter (2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:

2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz.

(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen.
Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend.

Rückfragen gerne, viel Erfolg...

ISDNforever
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Re: Nachbegründungen Zahnarzt

Beitrag von ISDNforever » 13.06.2020 13:49

Dem gibt es nichts hinzuzufügen außer dem Rat in der Zukunft Rechnungen, insbesondere wenn Faktor 2,3 überschritten wird, erst nach der Erstattungsmitteilung zu zahlen. Bei der PBeaKK ist die Bearbeitungsgeschwindigkeit dafür ausreichend ohne in Zahlungsverzug zu kommen.
Widerspruch nicht vergessen sofern in der Erstattungsmitteilung nichts von der Möglichkeit einer Nachreichung der Begründung ohne Widerspruch steht.

seppel
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Re: Nachbegründungen Zahnarzt

Beitrag von seppel » 13.06.2020 21:22

vielen Dank schon mal für eure Antworten. Die Möglichkeit der Zahlung der Rechnung nachdem der Erstattungsbescheid vorliegt, funktioniert leider nur, wenn der ZA eine eigene Rechnung schreiben würde. Da der Patient eine Privatvereinbarung unterschreibt(mit der sich der Patient notgedrungen vor Behandlungbeginn einverstanden erklärt, sonst erfolgt keine Behandlung) und der ZA seine Forderungen jedoch an die Factoring Firma vollumfänglich abgetreten hat, muß der komplette Re-Betrag direkt an die Abrechnungsfa. gezahlt werden. Zeit: 14 Tg ab Rechnungsschreibung, d.h. wenn die Rechnung in meinem Briefkasten liegt, habe ich 10-12 Tg Zeit, den Betrag zu zahlen, sonst Inkasso.
Selbst wennn die PBeaKK mit ihren Bearbeitungszeiten hinterher käme, würde das nichts nützen, da die Factoringfa. natürlich den kompletten in der Rechnung aufgeführten Betrag will. Die Abrechnungsfa. interessiert sich nicht für die PBeaKK, sondern fürs Geld. Er rechnet leider nicht über die PVS ab, sondern über eine komplett private Firma. Von daher kann ich das nur über Widerspruch machen. Ich habe bei der PBeakk schon um Verlängerung der Widerspruchsfrist gebeten, da das ganze schon ca. 7 Wochen geht. Blöd nur, daß der ZA so unflexibel oder unlustig ist, die Nachbegründung für seine Patienten zu schreiben. Ich kann halt keinen Widerspruch bzw. Begründungen einreichen, weil er die nicht schreibt. Er hat jedesmal gesagt, er will sich bei mir melden, ...und dabei blieb es dann auch.... EInfach in die Praxis gehen, funktioniert auch nicht, weil da Kurzarbeit ist.
Ich hatte sogar schon vor längerem versucht, in die AOK zu kommen. Ich hatte denen meine kompletten Unterlagen zukommen lassen. Leider ist es nicht möglich, zu wechseln. Ich wäre gern in der gesetzlichen, damit dieser Zirkus mit den Rechnungen und das Geschacher um die "Behandlungspreise" (Steigerungsfaktoren, Begründungen) ein Ende hätte.
Schönen Sonntag!

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Ruheständler
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Re: Nachbegründungen Zahnarzt

Beitrag von Ruheständler » 13.06.2020 21:42

seppel hat geschrieben: 13.06.2020 21:22 Ich hatte sogar schon vor längerem versucht, in die AOK zu kommen. Ich hatte denen meine kompletten Unterlagen zukommen lassen. Leider ist es nicht möglich, zu wechseln. Ich wäre gern in der gesetzlichen, damit dieser Zirkus mit den Rechnungen und das Geschacher um die "Behandlungspreise" (Steigerungsfaktoren, Begründungen) ein Ende hätte.
...das kann ich sehr gut verstehen ich selber bin nicht in der PBeaKK aber dieser ganze Aufwand um die Rechnungen rechtzeitig zu bezahlen ( die Erstattung von Beihilfe und PKV sind noch nicht da ) kenne ich, einfach nur mit der Chipkarte beim Arzt wäre ein Traum ich bin mittlerweile beim 534. Antrag auf Beihilfe...
Gruß vom Ruheständler
meine Eltern sagten damals immer wieder:Junge mach aus Deinem Leben was anständiges, Ergebnis : Feinmechaniker, Soldat,Arbeiter,Angestellter,Beamter,Pensionär,was soll ich noch vollbringen ?... :mrgreen:

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Re: Nachbegründungen Zahnarzt

Beitrag von sulzfluh » 14.06.2020 14:50

Hallo,
grundsätzlich kommt nach § 286 Absatz 3 Satz 1 BGB der Schuldner einer Entgeltforderung spätestens 30 Tage nach Fälligkeit und Zugang einer Rechnung oder einer gleichwertigen Zahlungsaufforderung in Verzug, ohne dass es zusätzlich einer Mahnung des Gläubigers bedarf.

Die 30-Tage-Regelung greift gegenüber Verbrauchern nur dann ein, wenn diese auf die Folgen in der Rechnung oder Zahlungsaufstellung besonders hingewiesen worden sind. Ein Hinweis in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen genügt nicht.

Das heisst, du hast 30 Tage nach Zugang der Rechnung Zeit, die Rechnung der zahnärztlichen Abrechnungsstelle zu bezahlen.
Welche Frist die Abrechnungsstelle auch immer setzt, kann dir egal sein, die können erst nach Ablauf dieser 30 Tage Frist etwas unternehmen.

Ich bin seit Mai 1975, also bereits 45 Jahre beihilfeberechtigt und zahle meine Rechnungen grundsätzlich pünktlich am 30. Tag nach Rechnungserhalt.

Bisher hat das jeder Zahlungsempfänger so akzeptiert.

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Re: Nachbegründungen Zahnarzt vs. unsinnigen Streichungen

Beitrag von Datenbanker » 14.01.2022 19:32

Hallo zusammen,

statt einen neuen Beitrag aufzumachen, hänge ich mic h an diesen, da es auch um Zahnarzt geht:

Bei einer neuen Krone fordert der Zahnarzt die Fremdlaborkosten ein (Gold, Werkkosten,etc) und schreibt neben seinen GOZ-Positionen eine eigene Laborkostenrechung (meist so 50-100€: Abformaterial, Provisorium) - und genau um das Eigenlabor geht es. Bei zig Kronen -und auch anderen- ZÄ gab es nie ein Problem mit der Post B; es gab 99,9% Erstattung mit den Ergänzungsstufen. Jetzt werden plötzlich genau diese Kosten verweigert:
    "mit den Gebühren für zahnärztliche Leistungen sind Praxiskosten und Sprechstundenbedarf abgegolten"

    Der Widerspruch wurde abgelehnt. Der Zahnarzt hat kopfschüttelnd den Abzug akzeptiert. Von der PVS lese ich immer nur: außer der Post B macht niemand so einen Aufstand. (nur am Rande: gleichtzeitig wurde einige popelige 1-2€ Posten diesmal anstandslos erstattet, die im Zusammenhang mit älteren Zahnersatz-Leistungen immer gestrichen wurden ;) )

    Hat jemand das in den letzten Monaten auch so erlebt? Wir reden hier von weniger als 50€ - lohnt das überhaupt? Was kostet eine Klage vor dem VG, muss es das in Stuttgart sein oder kann ich eins in der nächstgrößeren Stadt anrufen?

    Darius
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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von Darius » 19.01.2022 08:17

    Hallo,

    erstmal top Zahnarzt, der dir da entgegen kommt, obwohl er das nicht müsste. Außer es handelt sich um die GOZ Nr. 2270, dann dürfte er, im Gegensatz zum GKV Bereich tatsächlich kein Abformmaterial, Herstellung etc. als extra Laborkosten berechnen. Ausnahme, wenn es um Sonderleistungen geht, die über die normale Herstellung und Anpassung hinaus gehen. S. Gebührenordnung + Kommentar, die du auf den Seiten der Zahnärztekammern findest. Das war bis 2012 anders, von daher rutscht es bei vielen Versicherungen vielleicht noch so durch.

    Sprechstundenbedarf ist sowas wie Handschuhe, Mundschutz, Spritzen und darf auch nicht extra berechnet werden. Auch wieder mit einigen Ausnahmen.

    Generell würde ich bei solchen Sachen nett nachfragen in der Praxis, denn meistens sind es die Versicherungen und Verträge, die man selbst blauäugig abgeschlossen hat, die den Ärger verursachen. Im besten Falle gibt es Schützenhilfe von der Praxis, die sind aber nicht verpflichtet sich mit deiner Versicherung rumzuärgern. Das blöde ist, dass viele Versicherungen Leistungskürzungen auf angebliche "Abrechnungsfehler" abwälzen, obwohl die Rechnungen korrekt sind und es schlicht um Kostenersparnis für die Versicherer geht. Also muss man selber prüfen, ob tatsächlich ein Fehler vorliegt oder die Versicherung sich doof anstellt.
    Wenn über ein Factoringbüro abgerechnet wurde, haben diese in der Regel eine eigene Rechtsabteilung, die sich dann auch für dich mit deiner Versicherung streitet- mit oft guten Erfolgsaussichten. Ansonsten kann man auch bei den Zahnärztekammern Rechnungen prüfen lassen und darum bitten Stellungnahmen für die Versicherung/den Zahnarzt zu bekommen.

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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von Hauseltr » 20.01.2022 10:50

    Weder die PBeaKK noch die KVB (Bahn) sind Krankenkassen nach dem Sozialgesetzbuch, sondern Sozialeinrichtungen des jeweiligen Dienstherrn.

    Vielleicht bringt dieser Link ein wenig Licht in Dunkel:
    https://www.pkv-institut.de/magazin/art ... -abrechnen

    Darius
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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von Darius » 20.01.2022 11:46

    Das ist für die Fragestellung hier aber nicht relevant. Im zahnärztlichen Bereich gibt es auch keine Unterscheidung zwischen A und B. Alle werden nach GOZ abgerechnet mit dem normalen Gebührenrahmen nach Aufwand und Schwierigkeitsgrad.

    Datenbanker
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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von Datenbanker » 20.01.2022 13:59

    Hallo Darius,

    die GOZ Nr. 2270 ist tatsächlich Bestandteil der Rechnung (sowohl der aktuellen als auch der älteren Gesamtrechnung, bei der noch die eigene Laborrechnung voll erstattet wurde).

    Die gekürzten Leistungsnummer des Praxislabors tragen die Nummern m400, m402, m403 usw.
    Als Schlusssatz folgt die Zusicherung, dass "diese Sonderanfertigung der EU-Verordnung 2017/745 und 5.April 2017 f Medizinprodukte enspricht". Damit scheint der ZA zu versuchen, diese Kürzung zu vermeiden - wie gesagt erfolglos.

    Torquemada
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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von Torquemada » 20.01.2022 14:56

    Vor einigen Tagen erfuhr ich privat, dass bei der PBeaKK ab jetzt ganz korrekt auf Zahnarztabrechnungen geachtet wird. Vieles was noch durchging, wird jetzt abgelehnt.

    DieBSE
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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von DieBSE » 21.01.2022 18:16

    Torquemada hat geschrieben: 20.01.2022 14:56 Vor einigen Tagen erfuhr ich privat, dass bei der PBeaKK ab jetzt ganz korrekt auf Zahnarztabrechnungen geachtet wird. Vieles was noch durchging, wird jetzt abgelehnt.
    Was Du vor einigen Tagen erfahren hast ist seit mehreren Jahren gängige Praxis. Guten Morgen im Leben !

    Das hat nichts mit Zahnarztrechnungen zu tun sondern ist gelebte Praxis bei allen nicht alltäglichen Abrechnungen. Wenn mal eine GOÄ/GOZ nicht zu den anderen Ziffern passt, geht eine "rote Lampe" bei den Bearbeitern an. In der Regel kann man aber dann mit einer ärztlichen Begründung doch noch eine Erstattung bekommen. Ansonsten einfach den Betrag beim Rechnungssteller bis zum abschließenden Klärung nicht bezahlen und den Rest der in Ordnung ist, aber unverzüglich überweisen.

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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von Darius » 22.01.2022 15:57

    @Datenbanker: Dann hatte die PBKK hier ausnahmsweise mal recht und dein Zahnarzt kann sich nicht rausreden. Ich denke, da kommt es bei den PKVen und Beihilfestellen auch einfach auf den Sachbearbeiter an. Der eine hat auch solche Kleinigkeiten im Blick und der andere kommt gerade von der Schulung und setzt da den Rotstift an. Diese Eigenlaborrechnungen sind besonders schwierig zu händeln, weil die Gebührennummern nicht einheitlich sind, sondern von der Praxis selbst ausgerechnet und angelegt werden. Die rutschen also oft durch, weil die nicht vom Programm automatisiert erkannt werden, sondern da noch jemand händisch draufgucken muss.

    Torquemada
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    Re: Nachbegründungen Zahnarzt

    Beitrag von Torquemada » 23.01.2022 13:59

    DieBSE hat geschrieben: 21.01.2022 18:16
    Torquemada hat geschrieben: 20.01.2022 14:56 Vor einigen Tagen erfuhr ich privat, dass bei der PBeaKK ab jetzt ganz korrekt auf Zahnarztabrechnungen geachtet wird. Vieles was noch durchging, wird jetzt abgelehnt.
    Was Du vor einigen Tagen erfahren hast ist seit mehreren Jahren gängige Praxis. Guten Morgen im Leben !

    Das hat nichts mit Zahnarztrechnungen zu tun sondern ist gelebte Praxis bei allen nicht alltäglichen Abrechnungen. Wenn mal eine GOÄ/GOZ nicht zu den anderen Ziffern passt, geht eine "rote Lampe" bei den Bearbeitern an. In der Regel kann man aber dann mit einer ärztlichen Begründung doch noch eine Erstattung bekommen. Ansonsten einfach den Betrag beim Rechnungssteller bis zum abschließenden Klärung nicht bezahlen und den Rest der in Ordnung ist, aber unverzüglich überweisen.
    Danke, Kölner Bub aka XX. Ich schrieb von den neuen Anweisungen ab 2022.

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