Beihilfestelle reagiert nicht

[drenicaku81]

Hallo,
habe bezüglich eines Beihilfebescheides ordnungsgemäß per Einschreiben vor 5 Wochen Widerspruch eingelegt.
Jedoch habe ich bis heute keine Benachrichtigung, auch keine Zwischenbenachrichtigung erhalten.

Bei dem Beihilfebescheid ging es um Zahnersatzkosten. Dabei habe ich selbst über 2500 Euro zahlen müssen.
Die notwendige Begründung die angefordert wurde, habe ich eine Woche nach dem Widerspruch nachgereicht, da der Arzt die notwendigen Erklärungen nicht vorrätig hatte.

Die Beihilfestelle hat eine Email-Anfrage bezüglich des Widerspruches, nach eigenen Aussagen weiter geleitet.
Dennoch habe ich keine Mitteilung erhalten, ob der Widerspruch eingegangen ist.

Nach §15 BVO NRW ist die Belastungsgrenze durch die Beihilfestelle zu beachten.
Die Belastungsgrenze wurde nicht beachtet, und auch nicht nach über 5 Wochen darüber beschieden.

http://www.versorgungskassen.de/downloa ... ze_NRW.pdf

Gibt es Erfahrungen zu solchen Vorgehensweisen der Beihilfestelle?
Ich habe meinen Widerspruch fristgerecht und nachweislich per Einschreiben versendet.

Wie kann man vorgehen?

Vielen Dank!

[Steinbock]

Hallo,

um hier überhaupt antworten zu können sind weitere Informationen erforderlich:

1. wie hoch ist der Beihilfesatz ?
2. wurde für die Differenz zu 100 % der richtige PKV Tarif mit Ergänzung der Beihilfelücke im Zahnersatz abgeschlossen ?

3. wenn 1 + 2 passt: welche Begründung liegt von der Beihilfestelle vor, weshalb Kürzungen erforderlich waren ?

Mir ist allerdings noch nicht klar, wieso Widerspruch eingelegt wurde, obwohl die Unterlagen noch nicht alle vorhanden waren ?
Dies ist doch dann kein Verschulden der Beihilfestelle.

Gruß vom Steinbock

[drenicaku81]

1. Der Beihilfesatz liegt in NRW bei 70%, bei Zahnersatz bei 60%.
2. Die Private Krankenversicherung Debeka hat die Begründung des Zahnarztes anerkannt und die vollen restlichen 30% der Zahnersatzkosten übernommen und darauf hingewiesen, dass weitere Kosten übernommen werden können, wenn die Belastungsgrenze überschritten wird.Dafür ist eine Bescheidung
3.Die Beihilfestelle benötigte zu bestimmten Punkten, weitere ärztliche Begründungen, weshalb die Maßnahme notwendig gewesen ist. Deshalb konnte man aufgrund der Vorlage der damaligen ärztlichen Begründung, anscheinend nur 9% der Zahnersatzkosten übernehmen.

Die notwendigen Erläuterungen des Zahnarztes habe ich nachgereicht.
Ich finde es schon seltsam, dass die private Versicherung keine Probleme macht,
zu keinem einzigen Punkt, die Beihilfestelle 91% der Kosten in Frage stellt.

[blink182]

habe bezüglich eines Beihilfebescheides ordnungsgemäß per Einschreiben vor 5 Wochen Widerspruch eingelegt.
Jedoch habe ich bis heute keine Benachrichtigung, auch keine Zwischenbenachrichtigung erhalten.

Das ist meines Wissens auch nicht üblich. Du wirst Post bekommen, wenn über deinen Widerspruch entschieden wurde...und das kann erfahrungsgemäß dauern.

Also würd ich doch sagen: Abwarten und Tee trinken...dein Anliegen wird schon nicht in Vergessenheit geraten sein.

[Steinbock]

1. Der Beihilfesatz liegt in NRW bei 70%,

dies bedeutet, Sie sind entweder bereits im Ruhestand oder Sie haben mindestens 2 Kinder!

bei Zahnersatz bei 60%.

Falsch - auch bei Zahnersatz besteht ein Beihilfesatz von 70 %.
Es gibt in NRW keinen Beihilfesatz von 60 %.
Allerdings gibt es Einschränkungen die man bei manchen PKV´s zusätzlich versichern kann.

2. Die Private Krankenversicherung Debeka hat die Begründung des Zahnarztes anerkannt und die vollen restlichen 30% der Zahnersatzkosten übernommen und darauf hingewiesen, dass weitere Kosten übernommen werden können, wenn die Belastungsgrenze überschritten wird.Dafür ist eine Bescheidung

Diese Antwort ist für mich nicht ganz nachvollziehbar. Ich kann mir nur vorstellen, dass dies hinsichtlich der Einschränkung der Beihilfe mit einem Beihilfergänzungstarif möglich ist.

3.Die Beihilfestelle benötigte zu bestimmten Punkten, weitere ärztliche Begründungen, weshalb die Maßnahme notwendig gewesen ist. Deshalb konnte man aufgrund der Vorlage der damaligen ärztlichen Begründung, anscheinend nur 9% der Zahnersatzkosten übernehmen.

Auch dieser Text ist für mich nicht klar. Was versteht man unter "der damaligen Begründung".
Bei Zahnersatz wird doch im Normalfall ein Kostenvoranschlag erstellt - und hier sollte auch eine Begründung für außergewöhnliche Maßnahmen enthalten sein.
Wurde dieser dann bei der Beihilfestelle vorgelegt ?

Die notwendigen Erläuterungen des Zahnarztes habe ich nachgereicht.
Ich finde es schon seltsam, dass die private Versicherung keine Probleme macht,
zu keinem einzigen Punkt, die Beihilfestelle 91% der Kosten in Frage stellt.

Auch dieser Text ist nicht klar. Ohne weitere Informationen über die erbrachte Leistung, sowie den Grund der Beihilfeablehnung kann man auch nicht weiterhelfen.

[Bundesfreiwild]

Naja... die Notwendigkeit von "außergewöhnlichen" Maßnahmen fallen oft in Laufe der Behandlung erst auf.

Bei mir hat der Arzt mal ein Problem gehabt, wegen der sehr eng zusammenstehenden Zähne nicht an eine kleine Kariesstelle zwischen den Zähnen kommen zu können und hat ne Viertelstunde rumgeochst, bis er seine Keilchen so platziert hatte, dass er überhaupt was machen konnte.

Natürlich hat er den Zeitwand mit der einer GOÄ-Ziffer auf der Rechnung platziert. Vergessen hat er dabei, dass er eine Begründung hätte dazu schreiben müssen.
Weil er es nicht getan hat, wurde der Betrag nicht erstattet.
WOHER soll ICH nun wissen, dass für eine bestimmte GoÄ eine zusätzliche Begründung nötig ist?
Musste die Begründung beim Arzt nachfordern und nachreichen. Waren nur 30 Euro. Bei größeren Maßnahmen kann das auch mal deutlich mehr werden.

[Adler]

WOHER soll ICH nun wissen, dass für eine bestimmte GoÄ eine zusätzliche Begründung nötig ist?

Da lohnt ein Blick in § 10 Abs. 3 GOZ.
Komisch, dass das noch nicht alle Zahnärzte bzw. Privatversicherte wissen.
Zur Begründung reichen ein paar Worte, die in die Rechnungszeile hinter die GOZ-Nr. passen.

Übrigens:
Erbringt der Zahnarzt Leistungen aufgrund eine Heil- und Kostenplanes, sind das Leistungen, die über das zahnmedizinisch notwendige Maß hinaus gehen (§ 2 Abs.3 GOZ).

Die Kosten könnte die Beihilfestelle eigentlich einsparen indem die (unnötigen) Leistungen auf Verlangen ausgespart werden.

[drenicaku81]

http://www.lbv.nrw.de/beihilfeberechtigte/zahnarzt.php
Zahntechnische Leistungen (hier: Material- und Laborkosten) sind bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen(ein auf einem Zahnimplantat befestigter Zahnersatz) in Höhe von 60 vom Hundert beihilfefähig.

Auch dieser Text ist für mich nicht klar. Was versteht man unter "der damaligen Begründung".
Bei Zahnersatz wird doch im Normalfall ein Kostenvoranschlag erstellt - und hier sollte auch eine Begründung für außergewöhnliche Maßnahmen enthalten sein.
Wurde dieser dann bei der Beihilfestelle vorgelegt ?

## Der Beihilfestelle wurde ein Kostenvoranschlag vorab zugesendet. Es gab keine Hinweise der Beihilfestelle, dass bestimmte Maßnahmen des Arztes nicht ohne weitere Begründung übernommen werden können.
Als die Rechnung nach der Behandlung bei mir eingegangen ist, habe ich diese der Beihilfestelle und der privaten Versicherung eingereicht. Ergebnis war, wie bereits erwähnt, dass die Begründung zu einzelnen Punkten nicht ausreichend für die Beihilfestelle sind.

Ich möchte den Beihilfebescheid nicht öffentlich zur Schau stellen. Dennoch bedanke ich mich für die Antworten.

[Steinbock]

http://www.lbv.nrw.de/beihilfeberechtigte/zahnarzt.php
Zahntechnische Leistungen (hier: Material- und Laborkosten) sind bei der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen(ein auf einem Zahnimplantat befestigter Zahnersatz) in Höhe von 60 vom Hundert beihilfefähig. .

Dies hat allerdings nichts mit dem Beihilfebemessungssatz zu tun. Dazu findet man Informationen im § 12 BVO NRW. http://www.lbv.nrw.de/beihilfeberechtig ... te/bvo.php

Der von dir genannte Satz bedeutet lediglich, dass von den tatsächlichen Kosten nur 60 % anerkannt werden.
Beispiel - Rechnung = 1.000 € - davon 60 % = 600 €. Bei einem Beihilfesatz von 70 % erstattet die Beihilfe dann 420 €
die PKV normalerweise vom RG-Betrag 30 % = 300 €
und durch einen möglichen Beihilfeergänzungstarif den Differenzbetrag von 280 €.

Also werden insgesamt 1.000 € erstattet, wenn man den richtigen Versicherer gewählt hat und einen Beihilfeergänzungstarif abgeschlossen hat.

Auch dieser Text ist für mich nicht klar. Was versteht man unter "der damaligen Begründung".
Bei Zahnersatz wird doch im Normalfall ein Kostenvoranschlag erstellt - und hier sollte auch eine Begründung für außergewöhnliche Maßnahmen enthalten sein.
Wurde dieser dann bei der Beihilfestelle vorgelegt ?

## Der Beihilfestelle wurde ein Kostenvoranschlag vorab zugesendet. Es gab keine Hinweise der Beihilfestelle, dass bestimmte Maßnahmen des Arztes nicht ohne weitere Begründung übernommen werden können.
Als die Rechnung nach der Behandlung bei mir eingegangen ist, habe ich diese der Beihilfestelle und der privaten Versicherung eingereicht. Ergebnis war, wie bereits erwähnt, dass die Begründung zu einzelnen Punkten nicht ausreichend für die Beihilfestelle sind.

Ich möchte den Beihilfebescheid nicht öffentlich zur Schau stellen. Dennoch bedanke ich mich für die Antworten.[/quote]

Dies ist auch nicht erforderlich.

Der richtige Weg wäre gewesen, eine Begründung des Arztes nach zu reichen.
Für den Widerspruch wäre danach, nach einer erneute Ablehnung der Beihilfestelle, immer noch Zeit gewesen.

Gruß vom Steinbock