Thema: Anschlußheilbehandlung

[Puschel]

Frage ans Forum:Muss einer Anschlussheilbehandlung ein Klinikaufenthalt vorausgehen oder nicht?
Ist es möglich, eine Anschlussheilbehandlung, deren Kosten dann zu
50 % von d. PKV und zu 50 % von der Beihilfe erstatt werden, ärztlich verordnet zu bekommen?

[Blue Ice Ultra]

In welchem Bundesland bist Du beschäftigt?

[Puschel]

Hallo,

ich bin bei einer Kommune in NRW beschäftigt.

[Roland64]

"Frage ans Forum:Muss einer Anschlussheilbehandlung ein Klinikaufenthalt vorausgehen oder nicht?"

Eine Anschlussheilbehandlung bezieht sich immer auf eine vorherige Akutbehandlung, d.h. in der Regel wird der behandelnde Arzt bzw. Sozialdienst der Klinik, in der die Akutbehandlung durchgeführt wurde, eine entsprechende AHB empfehlen, wenn dies medizinisch erforderlich ist.
Diese soll dann auch umgehend angetreten werden.

Ein Hausarzt kann idR keine Anschlussheilbehandlung beantragen/befürworten, dies wäre eine Rehabilitationsmassnahme
(früher: Kur).

Ausnahme:
CA-Erkrankungen (Krebs). Hier kann uU. auch der behandelnde Arzt direkt ohne Klinikaufenthalt eine AHB beantragen.

[Puschel]

vielen Dank an Roland 64, Du scheinst Dich in der Materie ja gut auszukennen.

Vielleicht kannst Du mir ja auch noch weiterhin behilflich sein.
Ich bin seit 32 Jahren immer Vollzeit beschäftigt, 30 Jahre davon in
leitender Position mit Personalverantwortung etc....
Bin in der 2 Hälfte der 50 iger, bin mit den in diesem Alter als normal zu bezeichnenden Zipperleins, die wir Frauen da so haben, "ausgestattet"-
ich bin einfach gestresst und müde von der Arbeit und würde gerne meine
Arbeitskraft für die noch verbleibenden Jahre auffrischen lassen.
Habe in all den Jahren noch nie eine Kur beantragt, würde das aber sehr
gerne. Mein Hausarzt befürwortet das auch; ich sollte mir vor der
amtsärztlichen Untersuchung eine Klinik aussuchen- habe das auch getan- habe die Klinik kontaktiert und erhielt die Auskunft ( auch von meiner KK
Debeka), daß nur einer geringer Tagessatz bezahlt wird- die Beihilfe zahlt
viel, aber ein Großteil der Kosten wäre an "mir hängen geblieben...."
Das sehe ich aber irgendwie nicht ein, es muss doch eine Möglichkeit geben, prophylaktisch etwas für seine Gesundheit tun zu können und das auch von der PKV bezahlt zu kommen....

Wer mir in dieser Angelegenheit einen guten Tipp geben kann, dem wäre ich zu großem Dank verpflichtet.

Puschel

[Blue Ice Ultra]

Also das was Du eigentlich haben Dir aber nicht leisten möchtest, nennt sich stationäre Rehabilitation (ehemals Sanatoriumsbehandlung).
Zu den Grundlagen und wie man das beantragt kannst Du mal hier schauen: http://www.kvw-muenster.de/kvw/Portalse ... stationaer

Das was Du machen und Dir leisten könntest, wäre wohl eher die ambulante Kurmassnahme (ehemals Heilkur oder Badekur). Zu den Voraussetzungen und den Abrechnungsmodalitäten siehe hier:
http://www.kvw-muenster.de/kvw/Portalse ... assnahmen1

Was die stationäre Reha angeht weis ich nicht was Dir erzählt worden ist. Wenn Deine PKV nur einen Zuschuss zahlt, was wohl in den alten Verträgen häufiger vereinbart ist, dann bleibt in der Tat ein nicht unerheblicher Betrag. Liege ich richtig oder was würde die PKV zahlen?

[Puschel]

meine PKV erstattet im Anschluß 33 Euro pro Tag nach Vorlage d. ärztl.
Verordnung u. Entlassbericht; das ist der B-Tarif- das ist- laut Aussage der Debeka, mit der ich ansonsten super zufrieden bin, das Maximum.
Ich bin der Meinung, daß ich da was falsch verstehe oder falsche Auskünfte
bekommen habe.
Es würde doch kein Beamter zur Kur gehen, wenn jeweils Unsummen selber
dazu zu zahlen wären....
Ich wäre ja auch bereit, einen Betrag dazu zu zahlen, ich kann nur nicht verstehen- falls ich heute oder morgen mit "Burnout" auf der Nase liege,
dann muß die Kasse ja auch zahlen....

[Blue Ice Ultra]

Also schau Dir mal die Links an die ich gepostet habe.

Ich erläutere Dir mal wie die Abrechnungspraxis aussieht:

Nehmen wir einen Moment an die würdest für 28 Tage eine stat. Reha in der Nordseeklinik auf Borkum machen (also 23 Tage plus Verlängerung).

Der Tagessatz den die Beihilfe anerkennen darf (Vergütungssatz der mit einen Sozialversicherungsträger ausgehandelt ist (welcher das SV-Träger das im Detail ist ist egal, darin ist enthalten Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Behandlung, Heilbehandlungen, Medikamente)) beträgt 127,76 € tgl., macht für 28 Tage 3.577,28 €.
Da Du privatversichert bist, möchte Dich die Klinik aber nicht zu diesem Satz behandeln, sondern zum Tagessatz i.H.v 108,00 € weil man Dir auch noch Wahlleistungen (Chefarzt + 1-Bett-Zimmer) aufschwatzen möchte. Dafür wären aber nur 3.024,00 € fällig.
Wenn Du nun die Rechnung über 3.024,00 € bei der Beihilfe einreichst sieht die Beihilfegewährung wie folgt aus:

Beihilfefähig ist nur der Sozialversicherungsträgersatz, zunächst unabhängig davon wie hoch die Rechnung tatsächlich. Da Dir der Selbstzahlersatz mit Wahlleistungen in Rechnung gestellt wurde, ist der Sozialversicherungsträgersatz um 30 % zu mindern.

3.577,28 € - 30 % = 2.504,10 €

Erst auf diesen Betrag wird Dein Bemessungssatz angewendet. Macht eine Beihilfe i.H.v. 1.252,05 €. Beihilferechtlich reicht es an dieser Stelle für die Kürzung aus, das noch weitere Leistungen separat abgerechnet werden könnten, ohne das Du die Rechnung(en) tatsächlich eingereicht hast.

Nun wurden Dir aber nur 3.024,00 € in Rechnung gestellt, wirst Du einwenden. Anerkennen darf die Beihilfe nur den, in diesem Fall höheren, Sozialversicherungsträgersatz. Eine Ausnahme wäre nur dann möglich, wenn der Selbstzahlersatz zum Bemessungssatz als Beihilfe gewährt, niedriger wäre als die Beihilfe die zum gekürzten Sozialversicherungsträgersatz ausgezahlt wird (Selbstzahlersatz z.B. 80,00 € pro Tag).

In diesem Zusammenhang: Finger weg von allen Vergütungssätzen die nicht mit Sozialversicherungsträgern ausgehandelt sind.

Die obige Problematik kannst Du nur umgehen wenn Du Dich von vornherein wie ein gesetzlich Versicherter behandeln bzw. abrechnen lässt (aber: nicht alle Reha--Kliniken machen das). Wenn also klar ist, das keine weiteren Rechnungen für Wahlleistungen gestellt werden.

Mal angenommen Du hast alles richtig gemacht und Dich wie ein gesetzlich Versicherter behandeln bzw. abrechnen lassen, würdest Du nach dem obigen Bsp eine Beihilfe i.H.v. 1788,64 € erhalten. Dazu käme noch der Zuschuss i.H.v. 924,00 €. Es bleiben also 864,60 € ungedeckt.
Wenn Du in einem solchen Fall den Selbstzahlersatz (108,00 €} genommen hättest, hätte das Ergebnis noch schlechter ausgesehen. 1.252,05 € Beihilfe + 924 € Zuschuss Ungedeckt 847,95 €), und dazu noch die Wahlleistungsrechnungen die nur von der Beihilfe erstattet werden und nicht von der Debeka.

[Roland64]

Moin Puschel,

zusammenfassend folgendes:

aktive Beamte erhalten 50 % Beihilfe, Pensionäre 70 % vom Tagessatz der Klinik.
Tagessätze von Reha-Kliniken bewegen sich im Bereich zwischen 90 € und 230 €.

Ich würde folgendes machen:
Reha-Klinik aussuchen,Ostsee oder Nordsee, Berge oder plattes Land (sollte aber zur med. Diagnose des Hausarztes passen). Dann entsprechenden Tagessatz erfragen. Dann bei PKV anrufen und erfragen, welche Erstattung vom Tagessatz erfolgt.
Dann Rechnen:
Tagessatz minus Beihilfe 50 % minus Erstattung PKV= Restbetrag X.

Der Restbetrag X bewegt sich normalerweise bei 12 bis 15 €/Tag, die der Beamte zu tragen hat.

@ Blue Ice:
könnte sein, dass wir bei der gleichen Firma beschäftigt sind....

[Puschel]

Hallo Bluce, hallo Roland


...puh- so viel Information von Euch beiden- ich danke Euch wirklich sehr.
Eine letzte Frage bzw. eigentlich 2 habe ich schon noch.
Gibt es bei den "Beihilferegelungen" Eures Wissens Unterschiede bei den
Bundesländern ( ich wohne in NRW) und gibt es nach oben eine Grenze
für den Höchsttagessatz, bei dem die Beihilfestelle dann "sagen" würde:..."
wir ziehen Summe X ab.
Mit dem 30-igten Abzug, das hatte mir meine Beihilfestelle entsprechend
bestätigt.

Vielen Dank und freundliche Grüße aus dem Raum Köln

[Blue Ice Ultra]

Moin Puschel,

zusammenfassend folgendes:

aktive Beamte erhalten 50 % Beihilfe, Pensionäre 70 % vom Tagessatz der Klinik.
Tagessätze von Reha-Kliniken bewegen sich im Bereich zwischen 90 € und 230 €.

Ich würde folgendes machen:
Reha-Klinik aussuchen,Ostsee oder Nordsee, Berge oder plattes Land (sollte aber zur med. Diagnose des Hausarztes passen). Dann entsprechenden Tagessatz erfragen. Dann bei PKV anrufen und erfragen, welche Erstattung vom Tagessatz erfolgt.
Dann Rechnen:
Tagessatz minus Beihilfe 50 % minus Erstattung PKV= Restbetrag X.

Der Restbetrag X bewegt sich normalerweise bei 12 bis 15 €/Tag, die der Beamte zu tragen hat.

@ Blue Ice:
könnte sein, dass wir bei der gleichen Firma beschäftigt sind....

Wie sie sagt erstattet die Debeka für alle Aufwendungen in diesem Zusammenhang pro Tag 33 Euro. Ich kenne aber auch PKVen die stumpf alles zur Quote erstatten.
Also die 12 - 15 Euro die Du nennst kann ich bei ihr als Debeka-Versicherte nicht nachvollziehen. Wenn Du Dir mein Beispiel anschaust, ist die Lücke deutlich größer.

[Blue Ice Ultra]

Hallo Bluce, hallo Roland


...puh- so viel Information von Euch beiden- ich danke Euch wirklich sehr.
Eine letzte Frage bzw. eigentlich 2 habe ich schon noch.
Gibt es bei den "Beihilferegelungen" Eures Wissens Unterschiede bei den
Bundesländern ( ich wohne in NRW) und gibt es nach oben eine Grenze
für den Höchsttagessatz, bei dem die Beihilfestelle dann "sagen" würde:..."
wir ziehen Summe X ab.
Mit dem 30-igten Abzug, das hatte mir meine Beihilfestelle entsprechend
bestätigt.

Vielen Dank und freundliche Grüße aus dem Raum Köln

Unterschiede gibt es schon die sind aber mittlerweile marginal. Für Dich ist ohnehin die BVO NRW maßgebend, nichts anderes. Das Beihilferecht kennt in diesem Zusammenhang keine Höchstsätze. Das wäre vor dem Regelungshintergrund den ich oben ausgeführt habe, auch nicht plausibel. Die Häuser sind unterschiedlich in der Kostenstruktur und in dem welche Krankheitsbilder vornehmlich therapiert werden. Die "Standard-Häuser", wie in meinen Beispiel oben, haben Tagessätze (Sozialversicherungsträgersatz) zwischen 90 und 120 Euro pro Tag. Es gibt Kliniken mit neurologischem Schwerpunkt, da sind aber auch durchaus Tagessätze von über 350 Euro pro Tag möglich. Die Beihilfe erstattet aber in beiden Fällen immer nach dem gleichen o.g. Berechnungsmodus.