Kostenerstattung PKV bei amtsärztl. gen. Sanaaufenthalt

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Theaterkritiker
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Kostenerstattung PKV bei amtsärztl. gen. Sanaaufenthalt

Beitrag von Theaterkritiker »

Eine große Bürde - so muss ich es mittlerweile bezeichnen - ist die private Krankenversicherung bei Beamten. Im Enddefekt ist der Beamte damit u. U. schlechter dran als bei der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sich der Versicherer beharrlich weigert, die Kosten z. B. wegen fehlender sog. medizinischer Notwendigkeit zu übernehmen.

Ich hatte letztes Jahr wegen erheblicher psychischer Probleme einen stationären Sanatoriumsaufenthalt (nicht Kuraufenthalt) bei der Beihilfe gestellt und nach einer amtsärztlichen Überprüfung auch genehmigt bekommen. Meine private KV weigerte sich zunächst jedoch, die Kosten zu übernehmen. Selbst die Einreichung des Beihilfegenehmigungsbescheides brachte kein zählbares Ergebnis.

Eine Petition bei dem Ombudsmann für die private KV ergab dann die Rechtsmitteilung, dass das Beihilferecht und das private Versicherungsrecht völlig unterschiedliche Rechtsgebiete seien.

Auch eine Eingabe bei der BaFin (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht) bestätigte zunächst die Rechtsauffassung des Ombudsmannes.

Erst die fachanwaltliche Drohung mit einer Zahlungsklage brachte dann die Übernahme der Arztkosten des amtsärztlich genehmigten Sanattoriumsaufenthaltes sowie eines Pauschalbetrages für die Unterbringung.

Ich hatte mir seinerzeit daher überlegt, den Generalsekretär der Vereinten Nationen in New York Ban Ki Moon anzuschreiben und ihm mitzuteilen, dass in die Liste der weltweiten Staaten die Staatsbezeichnung des privaten Krankenversicherers aufzunehmen ist, da dieser sich anmaßte, Staatsgewalt auszuüben. Tatsache ist in meinen Augen nämlich immer noch, dass öffentliches Recht (und dazu gehört nun einmal auch das Beihilferecht für Beamte) Vorrang vor Privatrecht (Versicherungsrecht) besitzt; oder machen Sie doch einmal einen Vertrag mit Ihrem Bekannten, dass er Ihren Chef umbringen soll und sie vereinbaren Straffreiheit (ob das dann den Staatsanwalt interessiert). :evil:
Klaus
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Beitrag von Klaus »

Um welche Versicherung handelt es sich hier? Es gibt solche und solche...

Denke mal, es ist für alle interessant, wer sich hier so aufführt.

Die UNO einzuschalten, halte ich allerdings für überzogen... :)
Theaterkritiker
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@Klaus

Beitrag von Theaterkritiker »

Es handelt sich hier um einen priv. KV mit Sitz in Münster (Westfalen); war früher die Versicherung für Landwirte ähm...
Klaus
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Re: @Klaus

Beitrag von Klaus »

Theaterkritiker hat geschrieben:Es handelt sich hier um einen priv. KV mit Sitz in Münster (Westfalen); war früher die Versicherung für Landwirte ähm...
Ja und? Der Name?
Theaterkritiker
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@Klaus

Beitrag von Theaterkritiker »

Es wird Ihnen nicht gelingen, mich aufs Glatteis zu führen, gelle .... Das haben schon ganz andere versucht!
Klaus
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Re: @Klaus

Beitrag von Klaus »

Theaterkritiker hat geschrieben:Es wird Ihnen nicht gelingen, mich aufs Glatteis zu führen, gelle .... Das haben schon ganz andere versucht!
:?: :?: :?:
DeBeVau
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Beitrag von DeBeVau »

mir fällt hier eine Versicherung mit Sitz in Münster ein mit den Beihilfetarifen: AB20E / AB30 / SB20E / SB2/30 / ZB20E / ZB30 / EB2

Lt. den Vertragsbedingungen würden hier jedoch stationäre psychotherabeutische Behandlungen gezahlt werden.

Das Problem dürfte hier sein, dass die Behandlung in einem Sanatorium und nicht in einem Krankenhaus durchgeführt wurde.

Empfehlen würde ich hier immer, vor Antritt der Behandlung eine Rücksprache mit dem Versicherer vorzunehmen.

lt. Wikipdia - Sanatorium (dt. Heilanstalt) bezeichnet meist Kurkliniken oder Kurbäder, aber auch Psychiatrische Kliniken.

Bei den meisten Versicherungsunternehmen sind Behandlungen in Kurkliniken in den Beihilfetarifen nicht mitversichert und müssen über einen zusätzlichen Kurtarif abgesichert werden.

Beste Grüße!
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Mikesch
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Re: @Klaus

Beitrag von Mikesch »

Klaus hat geschrieben:
Theaterkritiker hat geschrieben:Es wird Ihnen nicht gelingen, mich aufs Glatteis zu führen, gelle .... Das haben schon ganz andere versucht!
:?: :?: :?:
Sollten Behauptungen unwahr sein, hätte das betroffene Unternehmen einen netten Grund für eine teuere Abmahnung. Auch wenn Behauptungen wahr sein sollten, hält man sich so Ärger vom Hals. Die Schmerzgrenze ist bei Unternehmen recht tief gesunken und es wird mit harten Bandagen gekämpft. Insoweit ist die Nichtnennung verständlich.
Das mit dem Glatteis verstehe ich allerdings auch nicht...

cu,
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Theaterkritiker
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@DeBeVau

Beitrag von Theaterkritiker »

Die Durchführung einer stationären klinischen Behandlung in einem Krankenhaus, welches auch Sanatoriumsmaßnahmen und/oder Kurmaßnahmen durchführt, bedarf lt. den Vertragsbedingungen vorher der schriftlichen Genehmigung durch den Versicherer. So weit so gut. Um diese Genehmigung zu erhalten, ist die Einreichung eines Facharztberichtes erforderlich, welcher auch zusammen mit dem Beihilfegenehmigungsbescheid eingereicht wurde. Die gesetzliche Lage stellt sich m. E. nach nämlich wie folgt dar:

Eine stationäre Sanatoriumsmaßnahme ist dann vom Amtsarzt zu genehmigen, wenn
a) eine ambulante Behandlung keine Aussicht auf Erfolgt bringen würde und
b) eine normale stationäre Behandlung ebenfalls keine Aussicht auf medizinischen Erfolg bringen würde.

Also um es klar und deutlich zu machen, die amtsärztliche Genehmigung einer Sanatoriumsmaßnahme (nochmals zur Wiederholung keine Kurmaßnahme) bedeutet die medizinisch-notwendige Anerkennung der "schärfsten" Heilungsmaßnahme. Also schließt die Sanatoriumsmaßnahme die medizinische Notwendigkeit eines stationären Krankenhausaufenthaltes mit ein. Insofern hätte die Versicherung die stationären Kosten die natürlich auch bei einer Sanatoriumsmaßnahme entstehen, mit der Vorlage des Beihilfegenehmigungsbescheides erstatten MÜSSEN.
Theaterkritiker
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@

Beitrag von Theaterkritiker »

Vor einigen Jahren hatte ich im Bereich eines stationären Krankenhausaufenthaltes ein anderes Problem. Das für meinen Bereich zuständige Beihilferecht sieht seit dem Jahre 2003 vor, dass

1. der Beamte entweder erklärt, die AUSZAHLUNG der Wahlleistungen bei stationärem Krankenhausaufenthalt gem. § 5a BVO gegen eine Gebühr von 13,00 € monatlich welche vom Gehalt abgezogen wird in Anspruch zu nehmen oder
2. eine unwiderrufliche Verzichtserklärung auf die AUSZAHLUNG der Wahlleistungen einzureichen.

Ich hatte damals von der 2. Möglichkeit Gebrauch gemacht. Das wesentliche hierbei habe ich in GROSSBUCHSTABEN geschrieben. Im Gesetz steht nämlich ausdrücklich der Begriff AUSZAHLUNG drinne. Grundsätzlich sind die Wahlleistungen nämlich Beihilfefähig. Aus dieser Sache machte dann eine völlig inkompetente Beihilfestelle bei der zust. Oberfinanzdirektion in Beihilfebescheiden die Formulierung, "Wahlleistungen sind nicht beihilfefähig"!

Nach Einreichung des Beihilfebescheides bei dem priv. KV verweigerte mir diese dann ebenfalls die Anerkennung der Wahlleistungen. Erst eine Petition beim Ombudsmann erbrachte dann Klarheit darüber, dass diese Leistungen "dem Grunde nach beihilfefähig sind".
Theaterkritiker
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Beitrag von Theaterkritiker »

NACHTRAG: Ich habe seit über 8 Jahren einen Versicherungstarif bei dem Unternehmen mit dem Namen KURT welcher heißt "Kurtagegeldversicherung". Aus diesem Versicherungsteil habe ich bei der Erstattung keinen Cent gesehen. Auch ein versichertes Krankenhaustagegeld KHT wurde mir bei der Heilungsmaßnahme NICHT ausgezahlt.
Klaus
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Beitrag von Klaus »

Interessant.

In Berlin wurden die Wahlleistungen in der Beihilfe schon 1998 ersatzlos gestrichen. Andere Bundesländer folgten. Wer das haben möchte, musste sich eben zu 100 Prozent privat versichern. Das wird dann richtig teuer im Ruhestand, wenn bspw. Bundesbeamte 70 Prozent Beihilfe auf Wahlleistungen bekommen, der Berliner Landesbeamte aber weiterhin 100 Prozent aus eigener Tasche bezahlen muss.

Manche Bundesländer verlangen eine monatliche Gebühr. So wie bei einer Versicherung. 13,- Euro sind da vergleichsweise noch günstig.

Noch interessanter:

Man mag das nicht und reicht sogar eine Verzichtserklärung ein und erwartet aber dann trotzdem im "Schadensfall" ernsthaft Beihilfe :!: :oops:

Am interessantesten:

Der Ombudsmann für die PKV entscheidet über die Beihilfe.

Jetzt verstehe ich, warum Du den Namen dieser ominösen Versicherung nicht nennen willst. Klingt irgendwie alles wie eine Geschichte aus 1000 und einer Nacht... :)
DeBeVau
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Beitrag von DeBeVau »

Also es ist ja alles so einfach, man weigert sich das Angebot der Beihilfestelle anzunehmen und die 13 € für die ergänzende Absicherung der privatärztliche Versorgung im Krankenhaus zu zahlen.
Danach erwartet man, dass allerdings die Beihilfestelle die volle Leistung erbringt.
Und wenn die Beihilfestelle dann doch nicht zahlt, schaltet man den
Ombudsmann ein....
Ich wußte bis heute gar nicht, dass dieser nette Herr auch zur Prüfung
von Behörden (Beihilfestellen)zuständig ist.
....
Behandlung in einem Krankenhaus, welches auch Satatoriumsmaßnahmen oder Kurmaßnahmen durchführt.
Seit wann gibt es denn dieses.

Meine Meinung ist, dass alle diese Informationen an den Haaren herbeigezogen sind.
Hier sind viel zu viele Widersprüche vorhanden.
Die Hoffnung stirbt zuletzt.
Theaterkritiker
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@Chinesen

Beitrag von Theaterkritiker »

Ich kann mich nicht erinnern, hier auf die chinesische Sprache übergegangen zu sein. Ich hätte erwartet, dass sich hier Beamte herumtummeln, die sich mit Rechtlichem etwas besser auskennen.

Mit keinem Wort habe ich erwähnt, dass der Ombudsmann für die Beihilfeaufsicht zuständig sein soll, welch ein Käse!

Würden die Damen oder Herren hier aufmerksam lesen, wüssten sie, was los ist. Die betreffende Versicherung hat als Anspruchsvoraussetzung für die Auszahlung von Krankheitskosten die medizinische Notwendigkeit UND die BEIHILFEFÄHIGKEIT in ihren Bedingungen drinne stehen. Also muss für die Anerkennung auch der Behilifebescheid bei der Erstattung mit eingereicht werden. Kapeche!

Mit keinem Wort habe ich erwähnt und auch nicht beansprucht, dass die Beihilfe mir die Wahlleistungen erstatten soll. Es wurde lediglich begehrt, dass die grundsätzliche Beihilfefähigkeit in den Bescheiden drinne stehen soll, jedoch nur die Auszahlung in meinem Falle nicht in Betracht kommt.

Verwaltungsrechtlich klar ausgedruckt, es besteht sachliche Anspruchsvoraussetzung jedoch keine persönliche Anspruchsvoraussetzung. Ich hoffe dass jetzt alle Unklarheiten beseitigt sind ansonsten übersetze ich das auch gerne ins (fach)chinesische. Herrjeh....
DeBeVau
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Beitrag von DeBeVau »

Hallo Theaterkritiker,

in diesem Forum, kann man geschriebene Texte wieder ändern, ohne dass ein Hinweis eingeblendet wird.

Also sollte man nicht von chinesischer Sprache schreiben, sondern den Tatbestand erwähnen, dass Sie Ihren Ursprungstext geändert haben.

Beste Grüße!
Die Hoffnung stirbt zuletzt.
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