Beihilfe bei abgelehnter Kostenübernahme durch die pKV

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Shino
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Beihilfe bei abgelehnter Kostenübernahme durch die pKV

Beitrag von Shino » 03.12.2020 16:52

Hallo :)

Meine Suche nach einer ähnlichen Frage war leider erfolglos, daher hoffe ich, dass ich hier nicht ein Thema aufmache, welches schon mehrfach geklärt wurde.

Folgender Sachverhalt:
Ich bin zu jeweils 50% beihilfeberechtigt und privat krankenversichert.
Ich bekomme ein Medikament verschrieben, dessen Kosten beihilfeberechtigt sind.
Eine hälftige Kostenübernahme durch meine pKV erfolgt jedoch nicht. Eine schriftliche Ablehnung meiner pKV liegt mir hierfür vor.

Im Beihilfeantrag gibt es nun den Abschnitt:
"Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind, geltend gemacht?"
Dabei sind die Aufwendungen anzugeben und der Nachweis über den Ausschluss beizufügen.

Ich habe den Beihilfeantrag ordnungsgemäß ausgefüllt und die ausgeschlossenen Kosten angegeben und den Nachweis entsprechend beigefügt.
Nun habe ich den Beihilfebescheid bekommen und es erfolgte eine hälftige Kostenübernahme. Die andere Hälfte muss nun also privat getragen werden.

Mir stellt sich jetzt nun folgende Frage: Weshalb müssen von der pKV ausgeschlossene Versicherungsleistungen angegeben und nachgewiesen werden, wenn eine Kostenübernahme durch die Beihilfe trotzdem nicht erfolgt? Oder liegt eventuell ein fehlerhafter Beihilfebescheid vor?

GFunkt
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Re: Beihilfe bei abgelehnter Kostenübernahme durch die pKV

Beitrag von GFunkt » 04.12.2020 06:46

Im Rahmen der Beihilfe werden mit Ausnahme von ganz außergewöhnlichen Einzelfällen nie 100% erstattet. Bei einem Leistungsausschluss erhöht sich ggf. nur der Bemessungssatz.

Mit ausgeschlossenen bzw. eingestellten Versicherungsleistungen ist aber im Regelfall gemeint, dass für beihilfefähige Aufwendungen, für die trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten auf Grund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder für die die Leistungen auf Dauer eingestellt worden sind (sog. Aussteuerung). Der Leistungsausschluss muss im Regelfall im Versicherungsschein als persönliche Sonderbedingung ausgewiesen sein und ein Leistungsausschluss ist nur dann zu berücksichtigen, wenn dieser nachweislich nicht durch Zahlung eines Risikozuschlages hätte abgewendet werden können. Ein Leistungsausschluss liegt u. a. dann nicht vor, wenn Krankenversicherungen in ihren Tarifen für einzelne Behandlungen generell keine Leistungen vorsehen oder in ihren Versicherungsbedingungen einzelne Tatbestände (z. B. Suchtkrankheiten, Pflegefälle, Krankheiten, für die anderweitige Ansprüche bestehen) vom Versicherungsschutz ausnehmen oder der Leistungsausschluss nur für Leistungen aus einer Höher- oder Zusatzversicherung gilt.

Shino
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Re: Beihilfe bei abgelehnter Kostenübernahme durch die pKV

Beitrag von Shino » 05.12.2020 11:54

Danke für die ausführliche Antwort 👍🏼

Magnolie
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Re: Beihilfe bei abgelehnter Kostenübernahme durch die pKV

Beitrag von Magnolie » 28.12.2020 14:22

Es gibt aber im Beihilferecht auch Vorschriften, die dann greifen, wenn Beamte durch die Zahlung von Aufwendungen finanziell überfordert sind. Dabei spielt der Fürsorgepflicht-Gedanke eine Rolle.
Dazu ist dieses Urteil interessant:
https://www.ovg.nrw.de/behoerde/presse/ ... /index.php
Es kommt allerdings stark darauf an, um welche Leistungen es geht.
Ebenso sind die Regelungen bei Landesbeamten in den einzelnen Bundesländern nicht gleich.

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