Kinderwunschbehandlung (ICSI) - Übernahme Beihilfekosten

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Pascal1987
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Kinderwunschbehandlung (ICSI) - Übernahme Beihilfekosten

Beitrag von Pascal1987 » 31.07.2019 14:42

Guten Tag,

leider ergab eine Fruchtbarkeitsuntersuchung, dass diese bei mir (m) eingeschränkt ist und ein Kinderwunsch nur mithilfe einer Kinderwunschbehandlung (ICSI) realisiert werden kann. :?

Nun stehen wir (noch hoffnungsvoll) vor dem 4. Versuch. Die ersten zwei Versuche haben wir über meine PKV und Beihilfe abrechnen lassen. Der dritte Versuch wurde über die GKV meiner Frau abgerechnet.

Bevor wir mit der Behandlung beginnen konnten, musste ich mir einen Bescheid über die Übernahme der Kosten von der Beihilfestelle besorgen. Diese bestätigte, dass nur die Kosten beihilfefähig sind, die nur für den Mann anfallen. "Hierzu zählen nur die Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung des männlichen Samens."

Meine private Krankenversicherung übernahm ebenfalls meine entstanden Kosten, die auch übernommen wurden. Die Kostenaufwendungen meiner Frau mussten wir vollständig aus eigener Tasche tragen.

Der erste Versuch kostete insgesamt 6.027€ und der zweite Versuch 9.097€.

1. Versuch
Die Beihilfe erstattete mir von ausschließlich meiner Rechnung i.H.v. 2336,65€ insgesamt 30,83€ mit der Begründung die mikroskopische Isolierung und Aufnahme je Sparmatozonen (1907,40€ Ziffer 4873), sowie die Injektion (297,60€ Ziffer 1114) könne nicht übernommen werden, da diese ausschließlich der Frau zuzurechnen sei. (Ich merke an, dass meine Frau eine eigene Rechnung i.H.v. 2532,17€ exkl. der Medikamente hat).

Nun habe ich mit der Ärztin gesprochen, die bestätigte, dass diese o.g. Kosten ausschließlich dem Mann zuzurechnen sind und diese auch explizit in der Rechnung als solche vermerkt wurden. Ich erhoffe mir keine vollständige Deckung meiner Leistungslücke, aber dass die Beihilfe mir bei einem Gesamtbetrag von über 6.000€ aufgerechnet 100,00€ bezahlt, stimmt mich sehr unglücklich und Misstrauisch ggü. meinem Dienstherrn. Habt ihr ähnliche Erfahrungen oder Ratschläge für die Situation.

Vielen Dank für eure Kommentierung.
Pascal

Niemand
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Re: Kinderwunschbehandlung (ICSI) - Übernahme Beihilfekosten

Beitrag von Niemand » 31.07.2019 14:58

Dann leg Widerspruch gegen den Beihilfebescheid ein.

Pascal1987
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Re: Kinderwunschbehandlung (ICSI) - Übernahme Beihilfekosten

Beitrag von Pascal1987 » 31.07.2019 15:11

Das ist schon geschehen. Jedoch bleibt man dabei und von anderen (gleiches Land, andere Behörde) weiß ich, dass solche Kosten übernommen wurden, weshalb ich hier noch mal an ein paar Meinungen oder Erfahrung interessiert bin.

Ich frage mich halt, warum eine Kostenübernahme in § 8 IV BVO NRW steht, wenn dann letztendlich doch nur "Centbeträge" übernommen werden.

Torquemada
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Re: Kinderwunschbehandlung (ICSI) - Übernahme Beihilfekosten

Beitrag von Torquemada » 31.07.2019 15:27

Dann den Rechtsweg bestreiten.

GFunkt
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Re: Kinderwunschbehandlung (ICSI) - Übernahme Beihilfekosten

Beitrag von GFunkt » 01.08.2019 08:02

Bei Kinderwunschbehandlungen erfolgt eine Aufteilung der Kosten entweder nach dem Verursacherprinzip oder nach dem sog. Körperprinzip. Die PKV leistet im Regelfall nach dem Verursacherprinzip. Meistens, aber nicht immer, verweisen die jeweiligen Beihilferegelungen auf die Regelungen der GKV, die nach dem Körperprinzip verfährt (§ 27a SGB V und die hierzu vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinien zur Künstlichen Befruchtung (siehe https://www.g-ba.de/richtlinien/ab/60/). Die BVO NRW verweist grundsätzlich auf die Regelungen der GKV. Man muss sich darüber im Klaren sein, dass die GKV nur 50% der im Behandlungsplan genehmigten Kosten trägt bzw. bei der Beihilfe nur 50% beihilfefähig sind und man die anderen 50% selbst zahlen muss. Nr. 3. der Richtlinien des Bundesausschusses besagt Folgendes:

"Die Krankenkasse ist nur für diejenigen Leistungen zuständig, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Hierzu gehören im Rahmen der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gegebenenfalls erforderliche Leistungen beim Ehegatten des Versicherten nicht, wenn dieser nicht bei derselben Krankenkasse versichert ist. Für die Maßnahmen im Zusammenhang mit der (ggf.) Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens sowie für die unter 12.1 genannten Laboruntersuchungen beim Ehemann ist die Krankenkasse des Ehemannes leistungspflichtig. Für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 14 sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen ist die Krankenkasse der Ehefrau zuständig. Für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 16 und die ggf. in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung ist die Krankenkasse des Ehemannes zuständig."

Die Beihilfestelle könnte m.E. zu Recht die angesprochenen GOÄ-Nrn. (wohl analog berechnet) als nicht beihilfefähig abgelehnt haben, weil es sich um extrakorporale Maßnahmen im Sinne der Nr. 3. der Richtlinien handelt, die der Ehefrau zuzurechnen sind.

Pascal1987
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Re: Kinderwunschbehandlung (ICSI) - Übernahme Beihilfekosten

Beitrag von Pascal1987 » 01.08.2019 09:26

Guten Tag GFunkt,

ich danke dir für deine ausführliche Antwort!

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