Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

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Telekommiker
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Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Telekommiker » 17.02.2018 11:12

Eine ehemaliger Kollege hat mich um Mithilfe gebeten, aus diesem Grunde hier mal der folgende Fall.

Die PBeaKK hat eine Leistung nicht übernommen - analog wurde die Leistung der Beihilfe (zuständige ist die BAnst PT) von der PBeaKK in deren Bescheid auch abgelehnt. Im Erstattungsbescheid ist einmal die Leistung der PBeaKK und einmal die Leistung der BAnst PT getrennt aufgeführt. Nach einem Widerspruch wurde dann zuerst dieser von der PBeaKK für die Leistungen der KK mit folgendem
Widerspruchsbescheid abgelehnt - zwei Monate später wurden die Leistungen dann (ohne vorherigen Widerspruch gegen die Beihilfe - dieser wurde vergessen) für die Beihilfe auch mit einem Widerspruchsbescheid im Auftrag der BAnst PT abgelehnt.

Beide Bescheide wurden von der PBeaKK abgelehnt von ein und dem selben Mitarbeiter. Beim Widerspruchsbescheid von der Beihilfe mit der zusätzlichen Angabe oben "im Auftrag der BAnst PT. Beide Bescheide wurden von der selben Person von der PBeaKK bearbeitet und haben exakt den gleichen Text in der Begründung - der einzige Unterschied ist, dass beim Bescheid der PBeaKK auf deren Satzung und bei der Beihilfe und die BBhV verwiesen wird. Ansonsten exakt der gleiche Wortlaut !
Merkwürdig ist auch, dass in den Rechtsbehelfsbelehrungen verschieden Verwaltungsgerichte genannt werden. Also müssten im Zweifelsfall zwei Klagen an verschiedenen Gerichten eingereicht werden.

Meiner Meinung nach kann es ja nicht sein, dass eine identische Person die Ansprüche der PBeaKK und der Beihilfe kontrolliert und eine Entscheidung trifft. Denn warum sollte diese Person bei der Prüfung
der Beihilfeleistungen zu einer anderen Entscheidung kommen, wenn sie vorher die Zahlung bereits abgelehnt hat...

Hat jemand hier Erfahrungen damit - ggf. ist der Widerspruchsbescheid ja auch rechtsfehlerhaft wegen dieser irritierenden Bearbeitung. Wenn möglich dann mit Angabe der Gesetzestexte bzw. sogar mit Gerichtsentscheidungen.


Vielen Dank

Bruddler
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Bruddler » 20.03.2018 14:23

Auch ich bekomme oft nicht nachvollziehbare Abzüge durch die PBeaKK und lege bei Abrechnungen regelmäßig drauf.
Im Vergleich zu dieser PBeaKK wäre ich inzwischen lieber gesetzlich versichert.

Hier gibt es Hinweise und Tipps für Abrechnungen mit der PBeaKK:
Die SBR-Info Nr. 1 „Hilfe und Handlungsempfehlungen bei Problemen mit Arztrechnungen und Krankenkasse“ können Sie hier herunterladen.
Einen Bericht zur Informationsveranstaltung mit der Postbeamtenkrankenkasse am 10. Juli 2017 in Stuttgart finden Sie in der August-Ausgabe der Seniorenecke. Die Folien zur Veranstaltung finden Sie hier.
https://www.telekomsenioren-tnl-stuttga ... ng/pbeakk/
Hier beschwert sich ein Arzt:
Sind Sie Patient der Postbeamten kranken Kasse, sei es die Post-B oder die PBeaKK? Dann werden Sie sich vielleicht bald wundern, dass Sie in den Praxen nicht mehr wie ein Privatpatient behandelt werden, der Sie ja eigentlich gar nicht sind, aber auch nicht wie ein Kassenpatient, der Sie ja eigentlich eher sind, sondern dass Sie vielleicht zunehmend von Praxen nicht mehr behandelt werden. Warum? Der Unmut der Ärzte gegenüber Ihrer Kasse wächst massiv. Ihre kranke Kasse hat nämlich ein großes Problem:
...
Und hier hat die PBeaKK ein beispielsloses System etabliert. Es werden Rechnungen gekürzt und die Erstattungen verweigert, dass sich die Balken biegen.
...
http://www.krankenkassenkummerkasten.de ... le-regeln/

Telekommiker
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Telekommiker » 20.03.2018 14:50

Im Moment habe ich nicht große Probleme bei Ärzten, da bei den meisten Fällen die Abrechnungen zwar gekürzt werden, diese Kürzungen aber auch von den Ärzten im Regelfall akzeptiert werden...
Und der Arzt bekommt ja immer noch den 1,9 fachen bzw. 1,5 fachen Satz...aber die PBeaKK ist manchmal echt das Letzte !!!

Siggi09
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Siggi09 » 20.03.2018 17:19

Telekommiker hat geschrieben:
17.02.2018 11:12

Merkwürdig ist auch, dass in den Rechtsbehelfsbelehrungen verschieden Verwaltungsgerichte genannt werden. Also müssten im Zweifelsfall zwei Klagen an verschiedenen Gerichten eingereicht werden.
Das ist nicht merkwürdig, das ist so!

Die PBeaKK macht die Abrechnung der Beihilfe im Auftrag der Beihilfe, auch das ist so (völlig normal).

Es empfiehlt sich zunächst nicht zu widersprechen, sondern um Nachberechnung zu bitten, ggf. mit ergänzenden Stellungnahmen der Abrechnungsstellen / Ärzte. Erst wenn das ausgereizt ist formal Widerspruch einlegen. Denn gegen den Widerspruchbescheid hilft nur Klage vor den BEIDEN o.g. Gerichten (oder man bekommt nur einen Teil, wenn man den Prozeß gewinnt). Die PBeaKK interessiert sich nebenbei bemerkt weder für Urteile von Amtsgerichten oder gar für die "Meinung" der Ärztekammern. Die PBeaKK richtet sich bestenfalls nach höchstrichterlichen Urteilen vor einem Verwaltungsgericht. Um diese zu erzielen braucht es aber fundierte Anwälte und den ganzen Prozeß muss man auch durchziehen können und wollen. Das kann Jahre dauern!

Tatsächlich ist es so, dass man es i.d.R. verärgert hinnimmt und zahlt. Dafür ist der Grundbeitrag ja immer noch vergleichsweise "günstig".

Siggi09
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Siggi09 » 20.03.2018 18:04

Bruddler hat geschrieben:
20.03.2018 14:23
Und hier hat die PBeaKK ein beispielsloses System etabliert. Es werden Rechnungen gekürzt und die Erstattungen verweigert, dass sich die Balken biegen.
...
http://www.krankenkassenkummerkasten.de ... le-regeln/
Hmm, interessant zum angeführten Beispiel des verärgerten Arztes ist, dass schon in der GOÄ steht:

"Neben der Leistung nach Nummer 29 sind die Leistungen nach den Nummern 1, 3, 5, 6, 7 und/oder 8 nicht berechnungsfähig."
Quelle: http://www.e-bis.de/goae/defaultFrame.htm

Wenn das so ist, dann muss man eben zwei Termine machen ... oder für die Abrechnung zwei Uhrzeiten am gleichen Tag "erfinden" = 2 Arzt-/Patientenkontakte :(
Dann lag eben die Mittagspause zwischen 1, 7 und 29. :)

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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Telekommiker » 20.03.2018 18:10

Hallo Siggi,

mit merkwürdig meinte ich, dass dies ja völliger Irrsinn ist, wenn man wegen einer Arztrechnung von mal angenommen 200,- € jetzt 50 € nicht erstattet bekommt und dann diese 50 € je nach Anteil des Prozentsatzes des Anteils KK/Beihilfe separat einklagen muss. Dass zwei verschiedene Gericht dafür zuständig sind liegt an der Tatsache, dass bei der Beihilfe der Wohnort des Beamten berücksichtigt wird und bei den Krankenkassenleistung der Standort der PBeaKK maßgeblich ist.

Was für mich noch irrsinniger ist, ist die Tatsache, dass bei dem Widerspruch der PBeaKK oftmals die gleiche Person den Vorgang prüft, wie bei der Prüfungen der der Leistungen von der Beihilfe und hier die exakte genaue Begründung der Ablehnung des Widerspruchs der PBeaKK verwendet wird - allenfalls mit den Zitierungen einmal von der Satzung der PBeaKK und zum anderen von der BBhV...
Das lässt meiner Meinung nach den Schluss zu, dass im Falle einer Ablehnung der PBeaKK, der Vorgang von der Beihilfe gar nicht mehr inhaltlich geprüft wird sondern nur übernommen wird und auf mögliche Ablehnungsgründe der Beihilfe geprüft wird. Wobei gerade bei der Beihilfe der Dienstherr noch andere Maßstäbe als die BBhV berücksichtigen muss und eine besondere Fürsorgepflicht bei seinem Beamten hat...diese besondere Fürsorgepflicht wird bei der Prüfung der Beihilfe durch einen Mitarbeiter von der PBeaKK völlig außer acht gelassen...

Wenn man jetzt gemein ist, kann man auch wegen jeder Kleinigkeit Widerspruch einlegen und auch mal den Klageweg beschreiten. In der ersten Instanz hat jede Partei ja seine eigene Kosten zu tragen und es ist auch kein RA notwendig. Wenn dann die PBeaKK oder die Beihilfe dann für 50 € zum Gericht müssen und der Richter im Zweifelsfall für diesen Wert ein Urteil oder ein Beschluss verfassen muss, dann kann man sich ja mal die Kosten der PBeaKK ausrechnen, die hier für den Widerspruch, der Klageerwiderung, dem Termin der Klage und sonstige Schreiben aufkommen - wenn dann auch noch die Kosten für Rechtspfleger und Richter hinzugerechnet werden, kommt man schnell mal auf einen geschätzten Gesamtaufwand von 1000 € für einen Abzug von 50 € - die gleiche Summe kommt dann natürlich auch für die Beihilfe zusammen...

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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Siggi09 » 20.03.2018 18:54

Telekommiker hat geschrieben:
20.03.2018 18:10
Hallo Siggi,

mit merkwürdig meinte ich, dass dies ja völliger Irrsinn ist, wenn man wegen einer Arztrechnung von mal angenommen 200,- € jetzt 50 € nicht erstattet bekommt und dann diese 50 € je nach Anteil des Prozentsatzes des Anteils KK/Beihilfe separat einklagen muss. Dass zwei verschiedene Gericht dafür zuständig sind liegt an der Tatsache, dass bei der Beihilfe der Wohnort des Beamten berücksichtigt wird und bei den Krankenkassenleistung der Standort der PBeaKK maßgeblich ist.
So ist es.
Was für mich noch irrsinniger ist, ist die Tatsache, dass bei dem Widerspruch der PBeaKK oftmals die gleiche Person den Vorgang prüft, wie bei der Prüfungen der der Leistungen von der Beihilfe und hier die exakte genaue Begründung der Ablehnung des Widerspruchs der PBeaKK verwendet wird - allenfalls mit den Zitierungen einmal von der Satzung der PBeaKK und zum anderen von der BBhV...
Du bekommst bei einem Widerspruch deshalb auch zwei Postzustellungsurkunden, damit der Beginn der 4 Wochenfrist belegt ist. Der Inhalt der beiden Schreiben ist identisch.
Das lässt meiner Meinung nach den Schluss zu, dass im Falle einer Ablehnung der PBeaKK, der Vorgang von der Beihilfe gar nicht mehr inhaltlich geprüft wird sondern nur übernommen wird und auf mögliche Ablehnungsgründe der Beihilfe geprüft wird. Wobei gerade bei der Beihilfe der Dienstherr noch andere Maßstäbe als die BBhV berücksichtigen muss und eine besondere Fürsorgepflicht bei seinem Beamten hat...diese besondere Fürsorgepflicht wird bei der Prüfung der Beihilfe durch einen Mitarbeiter von der PBeaKK völlig außer acht gelassen...
Dem ist man wohl ausgeliefert, wenn man sich nicht selbst damit intensiv befasst und sein eigener Experte wird ;)
Wenn man jetzt gemein ist, kann man auch wegen jeder Kleinigkeit Widerspruch einlegen und auch mal den Klageweg beschreiten. In der ersten Instanz hat jede Partei ja seine eigene Kosten zu tragen und es ist auch kein RA notwendig.
Eben, und da bist Du vor jedem der beiden Gerichte schon mal rund 150 EUR los (also 300€ für den Start), für einen Streitwert von 50 EUR ... !?
Wenn dann die PBeaKK oder die Beihilfe dann für 50 € zum Gericht müssen und der Richter im Zweifelsfall für diesen Wert ein Urteil oder ein Beschluss verfassen muss, dann kann man sich ja mal die Kosten der PBeaKK ausrechnen, die hier für den Widerspruch, der Klageerwiderung, dem Termin der Klage und sonstige Schreiben aufkommen - wenn dann auch noch die Kosten für Rechtspfleger und Richter hinzugerechnet werden, kommt man schnell mal auf einen geschätzten Gesamtaufwand von 1000 € für einen Abzug von 50 € - die gleiche Summe kommt dann natürlich auch für die Beihilfe zusammen...
Du kannst davon ausgehen, dass Du, wenn Du die erste Instanz gewinnst, bis vor das BVG musst, da die PBeaKK bestimmt nicht nach einem erstinstanzlichen Urteil aufgibt. Es sei denn, die befürchten auch am Ende zu verlieren, aber ohne Rechtschutzversicherung würde ich davon abraten. Wie viele Klagen Deine Rechtschutz mitmacht, bevor die Dich rauswirft, wäre der nächste interessante Aspekt ...

Telekommiker
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Telekommiker » 20.03.2018 19:59

dann halt eben nur bis in das Widerspruchsverfahren - das kostet Dich jetzt ein paar Minuten Zeit - ist aber für die
PBeaKK wesentlich zeitaufwendiger und kostenintensiver...und dann hat es sich dann auch...

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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Clauswalter » 13.06.2018 11:48

Interessensgemeinschaft der Versicherten der Postbeamtenkrankenkasse (IGVersPBeaKK)

... das soll keine Werbung sein, ich bin (noch) kein Mitglied, störe mich aber auch an den ständigen Beitragserhöhungen und Zuzahlungen.

"Zweck der IGVersPBeaKK ist es, den Mitgliedern neutrale und unabhängige Informationen in allen Fragen der Versicherung bei der PBeaKK und in Fragen zu Beihilfeabrechnungen durch die PBeaKK anzubieten, insbesondere:

Information über Leistungsansprüche
Hilfestellung bei Leistungsabrechnungen
Hinweise zu Rechtsmitteln
Informationen über anhängige Gerichtsverfahren und Gerichtsentscheidungen
Informationen zur Rechtmässigkeit der Beitragssteigerungen
..."

http://www.igverspbeakk.org

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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Torquemada » 13.06.2018 12:19

Das ist interessant, weil die jährlichen Erhöhungen event. gar nicht rechtlich korrekt sind.

connigra
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von connigra » 13.06.2018 23:43

hallo
@ Bruddler,,
tausend Dank für den Infolink. https://www.telekomsenioren-tnl-stuttga ... ng/pbeakk/
Da steht eigentlich alles drin und das hilft jedem weiter.
conni

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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von IGVersPBeaKK » 17.06.2018 17:21

Es verhält sich so, dass mit einem Erstattungsantrag 2 unterschiedliche Erstattungsleistungen beantragt werden,
1. Beihilfeleistungen (80%, 70% oder 50%) je nach Familienstand,
2. Leistungen der Postbeamtenkrankenkasse (20%, 30% oder 50%) je nach Familienstand.
Im Idealfall ergänzen sich Beihilfe und Kassenleistungen zu einer 100%igen Erstattung.

Dass bei der PBeaKK der gleiche Sachbearbeiter beide Ansprüche bearbeitet, liegt daran, dass sich die Bundesanstalt PT der Postbeamtenkrankenkasse bedient um die Beihilfeleistungen festzusetzen.
Der Erstattungsbescheid besteht also aus 2 Teilen, den Kassenleistungen, die die PBeaKK in eigenem Namen festsetzt und die Beihilfe, die die PBeaKK im Auftrag des Bundes, bzw. der BAnstPT festsetzt. Die Kassenleistungen gemäß Satzung, die Beihilfeleistungen gemäß Bundesbeihilfeverordnung.

Legt man nun Widerspruch ein, muss man - wenn beides gekürzt wurde - 1. gegen die Festsetzugn der Kassenleistungen und 2. gegen Festsetzung der Beihilfeleistungen Widerspruch einlegen. Das kann in einem Schreiben geschehen und sollte an die PBeaKK und die BAnstPT unter der selben Adresse in Stuttgart adressiert sein.

Der darauf ergehende Widerspruchsbescheid besteht dann aus 2 Teilen und kann auch mit getrennter Post kommen.
Wenn man mit dem Widerspruchsbescheid nicht einverstanden ist, kann (muss) man gegen beide klagen.
Klagen gegen die PBeaKK (Kassenleistungen) gehen vor das Verwaltungsgericht Stuttgart.
Klagen gegen den Bund (Beihilfeleistungen) gehen nach unserem Wissen vor das zuständige Verwaltungsgericht des Wohnsitzes des Klägers.

Hat das weitergeholfen?

www.IGVersPBeaKK.org

Torquemada
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Torquemada » 17.06.2018 17:38

Danke.

Siggi09
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Siggi09 » 17.06.2018 18:08

IGVersPBeaKK hat geschrieben:
17.06.2018 17:21
Legt man nun Widerspruch ein, muss man - wenn beides gekürzt wurde - 1. gegen die Festsetzugn der Kassenleistungen und 2. gegen Festsetzung der Beihilfeleistungen Widerspruch einlegen. Das kann in einem Schreiben geschehen und sollte an die PBeaKK und die BAnstPT unter der selben Adresse in Stuttgart adressiert sein.

Der darauf ergehende Widerspruchsbescheid besteht dann aus 2 Teilen und kann auch mit getrennter Post kommen.
Wenn man mit dem Widerspruchsbescheid nicht einverstanden ist, kann (muss) man gegen beide klagen.
Es empfiehlt sich, um nicht gleich das formelle Widerspruchsverfahren einzuleiten (gegen dessen Beschluss dann ggf. nur noch die Klage hilft), zunächst nur um Korrektur zu bitten und ggf. weitere Begründungen nachzureichen.

Vor einer Klage sollte man sich die Bewertung der Ärztekammern einholen und prüfen, ob nicht der Arzt falsch abgerechnet hat. Dann sollte man sich einen versierten Anwalt suchen, der sich mit der PBeaKK auskennt. Gewinnt man die erste Instanz, sollte man damit rechnen, dass die PBeaKK in Berufung geht. Wenn man also nicht vor hat die Sache bis zur letzten Instanz durchzufechten, kann man es auch gleich bleiben lassen. Das alles wird mehrere Jahre dauern ...

Torquemada
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Re: Widerspruch PBeaKK und Beihilfe

Beitrag von Torquemada » 17.06.2018 21:12

Siggi09 hat geschrieben:
17.06.2018 18:08
IGVersPBeaKK hat geschrieben:
17.06.2018 17:21
Legt man nun Widerspruch ein, muss man - wenn beides gekürzt wurde - 1. gegen die Festsetzugn der Kassenleistungen und 2. gegen Festsetzung der Beihilfeleistungen Widerspruch einlegen. Das kann in einem Schreiben geschehen und sollte an die PBeaKK und die BAnstPT unter der selben Adresse in Stuttgart adressiert sein.

Der darauf ergehende Widerspruchsbescheid besteht dann aus 2 Teilen und kann auch mit getrennter Post kommen.
Wenn man mit dem Widerspruchsbescheid nicht einverstanden ist, kann (muss) man gegen beide klagen.
Es empfiehlt sich, um nicht gleich das formelle Widerspruchsverfahren einzuleiten (gegen dessen Beschluss dann ggf. nur noch die Klage hilft), zunächst nur um Korrektur zu bitten und ggf. weitere Begründungen nachzureichen.
Funktioniert eben nicht...Habe das getan und dann promt zwei Widerspruchbescheide bekommen. Die Stelle in Nürnberg hat mir erklärt, dass sie die Anweisung von ganz oben haben (Finanzministerium), so zu handeln.

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