Probleme mit der PKV

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kommunaler Arbeitssklave
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Probleme mit der PKV

Beitrag von kommunaler Arbeitssklave » 09.07.2006 15:15

Hallo,
ein befreundeter Kollege hat mich im nachstehend geschilderten Fall um Rat gefragt. Da ich in dem Fall auch etwas ratlos bin, frage ich mal in die Runde, ob jemand mit einem Hinweis weiterhelfen kann.

Der Kollege(kommunaler Beamter/seit mehrerer Wochen erkrankt) wurde von seinem Arzt aufgefordert, eine Behandlung in einer bestimmten Fachklinik anzutreten. Die Klinik ist für die Behandlung anerkannt, die medizinische Begründung für die Behandlung in dieser speziellen Klinik wurde vom Arzt schriftlich erstellt und der Beihilfestelle und der PKV (Debeka) zugestellt. Die Beihilfestelle hat die geplante Einweisung sofort akzeptiert. Die PKV hat die Einweisung trotz wiederholter Intervention des behandelnden Arztes mehrfach abgelehnt. Ein Anwalt hat zur Klage geraten, aber auch darauf verwiesen, dass sich das Verfahren lange hinziehen könnte. Eine Verschleppung der Behandlung wegen langer Klagewege wäre der Gesundheit des Betroffenen sicher nicht sehr zuträglich. Was also kann getan werden? Ich habe mal gehört, dass es für Streitigkeiten zwischen der PKV und den Versicherten eine Art Ombudstelle oder Schiedsstelle geben soll. Ich konnte dem Kollegen allerdings auch nicht sagen, wo er sich hinwenden kann. Kann jemand mit Informationen weiterhelfen ?
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Mikesch
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Beitrag von Mikesch » 10.07.2006 00:13

Sorry, dass ich mich dumm stelle...
Seit wann benötigt man für die Einweisung in ein Krankenhaus die Akzeptanz von Beihilfestelle oder KV? Seit wann schreibt ein Arzt für eine Einweisung eine Begründung?

Dein Sachverhalt ist bestimmt nicht ganz vollständig und ich habe meine Glaskugel verlegt.
Was für eine Behandlung?
Therapie oder Operation?
Hat Dein Kollege die Vertragsbestimmungen geprüft, ob die Therapieform vielleicht ausgeschlossen ist, bzw. zu den Formen gehört, für die die Krankenkasse zahlt?
Diese Blättchen hat jede KV, sind diese Blättchen bestandteil der AGB?
Hier empfiehlt sich das genaue Lesen der AGB!
Ist die Therapie dort genannt, muss sie zahlen, ist sie ausgeschlossen, eben nicht.
Bei weder noch kann es eine langwierige Sache werden, die Versicherungen lehnen zunehmend leistungen ab.
Google fördert da erschreckendes zu Tage, selbst bei Leistungen, für die eigentlich gezahlt werden müsste.
http://www.aerztezeitung.de/docs/2006/0 ... system_uns
Was die Beihilfe dazu sagt, ist hier völlig irrelevant, entscheidend ist der Vertrag mit der KV.

Ombudsmann:
Googeln kannst Du doch, oder? :wink:
Hier einer:
http://www.pkv-ombudsmann.de/

Grüße,
Mikesch

...Junge, Junge, nun brauchst Du schon zum Gesundwerden einen Anwalt...
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Beitrag von kommunaler Arbeitssklave » 10.07.2006 11:33

Hallo Mikesch,
vielen Dank für die Antwort. Ich kenne die Details der Erkrankung nicht und ich möchte auch nicht konkreter werden, da es sich nicht um meine persönliche Angelegenheit handelt. Soweit ich das aber mitbekommen habe, handelt es sich bei der geplanten Behandlung um eine ganz normale, klassische Behandlungsmethode. Daher hat vermutlich auch die Beihilfe die geplante Einweisung kommentarlos genehmigt.
Für die stationäre Einweisung benötigt man zumindest in unserem Bundesland sehr wohl das v o r h e r i g e OK der Beihilfestelle. Nur bei einer Akuteinweisung, beispielsweise bei einem Unfall, besteht eine Ausnahme von dieser Regelung. Die Einweisung muss dann sofort gemeldet werden. Ich habe mal die AGB meiner eigenen PKV durchgelesen. Da steht Ähnliches drin. Die DBV verlangt v o r der Einweisung in ein Krankenhaus (auch hier außer in Notfällen) die Zustimmung der Kasse. Mit meiner PKV hatte ich persönlich eigentlich nie Probleme. Da war es i.d.R. immer die Beihilfestelle, die sich quergestellt hat. Über das Gebahren anderer Versicherer liegen mir keine Erfahrungen vor. Die links zu den Quellen im Internet werde ich dem Kollegen mal weitergeben.
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Mikesch
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Beitrag von Mikesch » 10.07.2006 16:34

kommunaler Arbeitssklave hat geschrieben:Für die stationäre Einweisung benötigt man zumindest in unserem Bundesland sehr wohl das v o r h e r i g e OK der Beihilfestelle. Nur bei einer Akuteinweisung, beispielsweise bei einem Unfall, besteht eine Ausnahme von dieser Regelung. Die Einweisung muss dann sofort gemeldet werden. Ich habe mal die AGB meiner eigenen PKV durchgelesen. Da steht Ähnliches drin. Die DBV verlangt v o r der Einweisung in ein Krankenhaus (auch hier außer in Notfällen) die Zustimmung der Kasse.
Ups...
Beihilfe: Ist das bei den Kommunen anders? Welches Bundesland?
KV: Was sind das für Bedingungen? Bis die sich entschieden haben, könnte man ja erst richtig krank werden oder sein Leben lassen :evil:

Ich habe mal bei mir nachgeschaut. Keine Ausschlüsse bei stationärer Behandlung.
Eine ganze Latte von Behandlungsmethoden alternativer Medizin für die gezahlt wird.
Es steht dort immer nur: Es wird gezahlt bei...

Ich gelange allmählich zu der Erkenntnis, dass billig nicht unbedingt günstig sein muss.

Grüsse,
Mikesch
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