Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

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Particledust
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Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

Beitrag von Particledust » 12.04.2021 10:29

Guten Abend zusammen,

ich lese mir gerade die Tarifbedingungen von verschiedenen privaten Krankenversicherungen durch und habe zum Beihilfeergänzungstarif eines Anbieters Fragen. Der Ergänzungstarif wird mit den folgenden Worten eingeleitet:
Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen
für medizinisch notwendige Heilbehandlung, für in der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw.
Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen bis zum dort festgelegten Höchstsatz. Die beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen
sich dem Grunde und der Höhe nach durch die für den Versicherten geltenden Beihilfevorschriften in der jeweils gültigen Fassung.

Zum tariflichen Rahmen gehören
1) Angenommen X ist eine solche Leistung. Unabhängig davon ob X beihilfefähig ist oder nicht, wird der Ergänzungstarif die vollständigen Kosten von X decken, wenn diese unterhalb der Höchstgrenze der Gebührenordnung liegt. Ist das korrekt?


Jetzt zum wichtigsten Punkt, der stationären Behandlung:
Die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden, gesondert
berechneten ärztlichen Leistungen bei privatärztlicher Behandlung, wenn Leistungen bei privatärztlicher Behandlung
dem Grunde nach beihilfefähig sind. Als beihilfefähig gelten auch in den Beihilfevorschriften genannte absolute Beträge
oder prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden:
sie sind damit nach diesem Tarif nicht erstattungsfähig.

2) In diesem Teil geht also nur um privatärztlicher Behandlung, also z.B. einer Privatklinik, wenn ich das richtig verstehe. Die Restkosten einer Behandlung in einer solchen Privatklinik werden also nur übernommen, wenn diese beihilfefähig und Bedingung Y (letzter Satz) erfüllen ist. Was ist mit "... prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden" gemeint?

Der restliche Teil zu stationären Behandlungen:
Als Wahlleistungen gelten die gesondert berechenbare Unterkunft (gesondert vereinbarte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer einschließlich der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung) sowie die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen
(gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung). In Krankenhäusern, die nicht nach der jeweils geltenden Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Wahlleistungen die zusätzlichen Aufwendungen für ein Ein- oder Zweibettzimmer einschließlich der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung sowie die zusätzlichen Kosten für privatärztliche Leistungen (Sonderklasse).
3) Angenommen es wird eine Behandlung in einem normalen Krankenhaus durchgeführt, die unterhalb des Höchstsatzes der Gebührenordnung liegt und die Beihilfe deckt weniger als 50% der kosten. Deckt der Ergänzungstarif in diesem Wahl die restlichen Kosten?

4) Seht ihr konkrete Schwächen in diesem Ergänzungstarif bzgl. der stationären Behandlung?

GFunkt
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Re: Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

Beitrag von GFunkt » 12.04.2021 12:09

Particledust hat geschrieben: 12.04.2021 10:29
Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen
für medizinisch notwendige Heilbehandlung, für in der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw.
Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen bis zum dort festgelegten Höchstsatz. Die beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen
sich dem Grunde und der Höhe nach durch die für den Versicherten geltenden Beihilfevorschriften in der jeweils gültigen Fassung.

Zum tariflichen Rahmen gehören
1) Angenommen X ist eine solche Leistung. Unabhängig davon ob X beihilfefähig ist oder nicht, wird der Ergänzungstarif die vollständigen Kosten von X decken, wenn diese unterhalb der Höchstgrenze der Gebührenordnung liegt. Ist das korrekt?
M.E. nicht. Nach dem von Ihnen zitierten Text ist doch Grundvoraussetzung, dass überhaupt (dem Grunde nach) beihilfefähige Aufwendungen vorliegen. Wenn Aufwendungen nicht beihilfefähig sind, gibts m.E. auch keine Erstattung im Beihilfeergänzungstarif.

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Re: Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

Beitrag von GFunkt » 12.04.2021 12:15

Particledust hat geschrieben: 12.04.2021 10:29 Jetzt zum wichtigsten Punkt, der stationären Behandlung:
Die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden, gesondert
berechneten ärztlichen Leistungen bei privatärztlicher Behandlung, wenn Leistungen bei privatärztlicher Behandlung
dem Grunde nach beihilfefähig sind. Als beihilfefähig gelten auch in den Beihilfevorschriften genannte absolute Beträge
oder prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden:
sie sind damit nach diesem Tarif nicht erstattungsfähig.

2) In diesem Teil geht also nur um privatärztlicher Behandlung, also z.B. einer Privatklinik, wenn ich das richtig verstehe. Die Restkosten einer Behandlung in einer solchen Privatklinik werden also nur übernommen, wenn diese beihilfefähig und Bedingung Y (letzter Satz) erfüllen ist. Was ist mit "... prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden" gemeint?
Damit sind wohl Eigenbeteiligungen, Selbstbehalte usw. gemeint, die im Rahmen der jeweiligen Beihilfevorschriften anfallen.

Particledust
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Re: Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

Beitrag von Particledust » 12.04.2021 13:45

M.E. nicht. Nach dem von Ihnen zitierten Text ist doch Grundvoraussetzung, dass überhaupt (dem Grunde nach) beihilfefähige Aufwendungen vorliegen. Wenn Aufwendungen nicht beihilfefähig sind, gibts m.E. auch keine Erstattung im Beihilfeergänzungstarif.
Wie kommen Sie hierauf? Im Text steht nicht, dass eine beihilfefähige Aufwendung vorliegen muss:
Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen...
Angenommen eine Behandlung X kostet 1000€ und ist nicht beihilfefähig. So sollte der Ergänzungstarif die verbleibenden Aufwendungen 1000€ - 0€ übernehmen.

Vielen Dank für die Erklärung von Punkt 2)!

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Re: Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

Beitrag von GFunkt » 12.04.2021 13:52

Particledust hat geschrieben: 12.04.2021 13:45 Wie kommen Sie hierauf? Im Text steht nicht, dass eine beihilfefähige Aufwendung vorliegen muss:
Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen...
Angenommen eine Behandlung X kostet 1000€. Wenn X nicht beihilfefähig ist, sollte der Ergänzungstarif die Kosten von 1000€ übernehmen.
So so, Sie haben aber selbst geschrieben bzw. zitiert
Particledust hat geschrieben: 12.04.2021 10:29
Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen
für medizinisch notwendige Heilbehandlung, für in der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw.
Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen bis zum dort festgelegten Höchstsatz. Die beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen
sich dem Grunde und der Höhe nach durch die für den Versicherten geltenden Beihilfevorschriften in der jeweils gültigen Fassung.

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Re: Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

Beitrag von GFunkt » 12.04.2021 14:03

Eine verbindliche Auskunft, was im Beihilfeergänzungstarif erstattet wird und was nicht, werden Sie wohl nur vom jeweiligen Versicherer erhalten.

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Re: Verständnisfrage zu einem Beihilfeergänzungstarif

Beitrag von Particledust » 12.04.2021 14:34

Da haben Sie recht (ein Termin wurde bereits vereinbart).

Vielleicht eine andere Frage, die für mich viel wichtiger ist. Geht für sie aus den zitierten Tarifbedingungen hervor, ob der Ergänzungstarif die restlichen Kosten einer medizinisch notwendigen Behandlung (z.B. Hüftoperation) in einer Privatklinik mit Gebühren über den Höchstsätzen deckt?

Mich interessiert also konkret, ob eine stationären Behandlung von einem Spezialisten in einer Privatklinik durchgeführt werden kann, ohne das für mich nicht tragbare Selbstkosten von mehreren tausenden oder zehntausenden Euro entstehen.

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