GKV + Beihilfe: Wie berechnet sich die Beihilfehöhe?

[ober-lehrer]

Hallo,

folgender Fall: Frau F. ist über ihren Mann behilfeberechtigt. Wegen Vorerkrankungen kann sie sich nicht privat versichern. Sie ist daher in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Bundesland ist Niedersachsen (NBhVO).

Meine Frage ist nun: Wäre es sinnvoll für Frau F. einen Kostenerstattungstarif der GKV zu wählen (zum Beispiel für den ambulaten Bereich)?

Meinem Verständnis nach würde F. dann die Arztrechnungen wie ein Privatpatient bekommen, d.h. mit erhöhten Sätzen z.Bsp. von x2,3. Die GKV würde den normalen gesetzlichen Tarif mit Faktor 0,9 -1,0 ersetzen. Den Restbetrag könnte man bei der Beihilfe einreichen?

Vereinfachtes Beispiel:
Arztrechung in Höhe von 230 Euro zum Satz von 2,3.
GKV setzt Satz von 1,0 an, d.h. zahlt 100,- Euro.
Verbleiben 130,- Euro.

Wieviel würde jetzt vom Rest die Beihilfe ersetzen? Wie bestimmt sich die Höhe der beihilfeberechtigten Aufwendungen?

Hat irgendwer Erfahrungen mit dem Konstrukt GKV + Beihilfe? Würde mich über Hilfe sehr freuen!

[Fuzzi62]

Ein Blick in die NBhVO erleichtert die Rechtsfindung, § 6 Abs. 2 NBhVO:
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Leistungen, die Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen zustehen. Als zustehende Sach- und Dienstleistung gilt auch die Kostenerstattung nach § 13 SGB V bei Pflichtversicherten nach § 5 SGB V und familienversicherten Angehörigen nach § 10 SGB V.

[ober-lehrer]

Hallo Fuzzi,

vielen Dank für die schnelle Antwort. Ich bin mir nicht sicher ob ich alles richtig verstehe:

"Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Leistungen, die Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen zustehen [..]"

-> Klar die Leistungen die F. von der GKV zustehen, das wäre der entsprechend der zum GKV Satz liquidierte Teil (oder?), sind nicht beihilfefähig.
-> die darüberhinaus gehenden Aufwendungen, der Restbetrag, was ist mit dem?

Oder bedeutet es das grundsätzlich die Beihilfe gar nichts mehr zahlt wenn die GKV auch nur bereits einen Teil des Arztbesuchs/eines Aufwandpostens zahlt?

[Blue Ice Ultra]

Hallo,

folgender Fall: Frau F. ist über ihren Mann behilfeberechtigt. Wegen Vorerkrankungen kann sie sich nicht privat versichern. Sie ist daher in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Bundesland ist Niedersachsen (NBhVO).

Meine Frage ist nun: Wäre es sinnvoll für Frau F. einen Kostenerstattungstarif der GKV zu wählen (zum Beispiel für den ambulaten Bereich)?

Meinem Verständnis nach würde F. dann die Arztrechnungen wie ein Privatpatient bekommen, d.h. mit erhöhten Sätzen z.Bsp. von x2,3. Die GKV würde den normalen gesetzlichen Tarif mit Faktor 0,9 -1,0 ersetzen. Den Restbetrag könnte man bei der Beihilfe einreichen?

Vereinfachtes Beispiel:
Arztrechung in Höhe von 230 Euro zum Satz von 2,3.
GKV setzt Satz von 1,0 an, d.h. zahlt 100,- Euro.
Verbleiben 130,- Euro.

Wieviel würde jetzt vom Rest die Beihilfe ersetzen? Wie bestimmt sich die Höhe der beihilfeberechtigten Aufwendungen?

Hat irgendwer Erfahrungen mit dem Konstrukt GKV + Beihilfe? Würde mich über Hilfe sehr freuen!

Also Kostenerstattung und Beihilfe kann man machen, man muss allerdings auch wissen was man macht. Blöder Satz zu Anfang ich will es aber direkt erklären:

Nehmen wir das vereinfachte Beispiel:

Vom Rechnungsbetrag erstattet die GKV grundsätzlich nicht den einfachen Gebührensatz. Die Krankenkasse berechnet aus der privatärztlichen Rechnung, wie viel die Behandlung zu den Sätzen der GKV (einheitlicher Bemessungsmaßstab (BEM)) kosten würde und dieser Betrag wird erstattet (bis zu diesem Jahr wurde dann noch einmal pro Quartal die Praxisgebühr in Abzug gebracht).
Die restliche Erstattung erfolgt zum Bemessungssatz ggf. unter Abzug der Versicherungsleistung (§ 43 Abs. 7 NBhVO) sollte die Gesamterstattung 100% der tatsächlich entstandenen Aufwendungen übersteigen.

Es gibt bei der ganzen Sache aber einen Haken: Die Erstattungen der GKV fallen grundsätzlich sehr gering aus, da die Leistungen innerhalb der GKV nicht besonders gut bezahlt werden. Für die Kostenerstattung bedeutet dies nach meiner Erfahrung in der Praxis, das die Kosten selbst in Kombination mit der Beihilfe nicht zu 100% gedeckt sind. Es verbleiben immer noch Restkosten, die sich in einer Größenordnung zwischen 3 und 5 % der eingereichten Rechnungsbeträge bewegen. Und: Aufwendungen für Heilbehandlungen (Physiotherapie, Ergotherapie, Massagen etc.), Hilfsmittel, Medikamente und Fahrtkosten (Transportkosten) können entweder bei der Beihilfe oder der GKV zur Erstattung eingereicht werden, aber nicht, wie die Arztrechnungen, bei beiden. Der Grund ist der Umstand das Erstattungen der GKV zu den v.g. beihilferechtlich als Sachleistung eingeordnet werden und daher von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind.

[ober-lehrer]

Vielen Dank für die hilfreichen Antworten!