Beihilfe für familienversicherte Kinder

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satoba
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Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von satoba »

Hallo an alle hier im Forum,

bin gerade in einer Abrechnungssituation, die ich nicht vestehe. Also:
Ich bin Bundesbeamtin, mein Mann ist gesetzlich krankenversichert, unsere 2 Kinder sind über ihn familienversichert. Trotzdem haben sie ja über mich einen 80%-Beihilfe-Anspruch. Soweit, so gut.
Nun haben wir letztes Jahr mehrere Rechnungen für die Kinder bei der Beihilfe eingereicht (Brille, Zahnarzt etc.), überall ist der Kassenanteil und die Höhe der Zuzahlungen, die man selbst tragen muss, ausgewiesen. Der Selbstanteil lag bei all diesen Sachen weit über 300,00€...
Keine dieser Rechnungen hat die Beihilfe akzeptiert, mit dem Hinweis, dass es sich um Sachleistungen der gesetzlichen KK handelt und diese nicht beihilfefähig wären. Dabei berufen sie sich auf §8 der BBhV, insbesondere Satz 4:
"(4) Nicht beihilfefähig sind erbrachte Sach- und Dienstleistungen nach § 2 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Als Sach- und Dienstleistung nach § 2 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt auch die Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung und bei Pflichtversicherten nach § 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der familienversicherten Personen nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch auch die Kostenerstattung nach § 13 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Bei Personen, denen ein Zuschuss oder Arbeitgeberanteil zum Krankenversicherungsbeitrag gewährt wird oder die einen Anspruch auf beitragsfreie Krankenfürsorge haben, gelten als Sach- und Dienstleistungen auch ..."
Dabei will ich ja nicht die gesamten Kosten von der Beihilfe erstattet bekommen, sondern nur den Teil, den wir selbst tragen müssen. Dazu habe ich mich auf eben diesen §8 der BBhV, Satz 3 und Ergänzung berufen:
"Nicht beihilfefähig sind gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile, Selbstbehalte nach § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel sowie Abschläge für Verwaltungskosten bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch." ... "Satz 3 gilt nicht [...] 3. für berücksichtigungsfähige Kinder, die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung einer anderen Person erfasst werden." - hier also von der Versicherung meines Mannes. Das verstehe ich so, dass eben für solche Kinder die Zuzahlungen zu den Krankenkassenanteilen beihifefähig sind.
Sehe ich das falsch? Warum übernimmt die Beihilfe die Selbstzuzahlung nicht?
Die Bescheide werden ja nicht gerade gut erklärt...
Wenn die Beihilfe hier nicht gewährt werden kann, was macht dann für einen Sinn, die Kinder als beihilfeberechtigt zu "deklarieren"?

Irgendwo habe ich mich im Paragraphendschungel verirrt...
Hoffe auf Antworten und Erklärungen, vielen Dank im voraus...
Torquemada
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Torquemada »

satoba hat geschrieben: Wenn die Beihilfe hier nicht gewährt werden kann, was macht dann für einen Sinn, die Kinder als beihilfeberechtigt zu "deklarieren"?
Danke für diese wichtige Frage. Ich stehe nämlich gerade vor der Entscheidung, ob wir die Kinder auch bei der Mutter versichern.
Und ich ging bisher wie selbstverständlich davon aus, dass genau die von dir genannten Fälle zu einem "Mehrwert" durch die Beihilfe führen. Denn sonst würde die Beihilfe faktisch gar nichts bringen..... :?: :?: :?: :?:
Adler
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Adler »

Ich empfehle das folgende Urteil zu lesen
http://openjur.de/u/673658.html
insbesondere ab Randnummer 26
...
In diesen Fällen ist die Beihilfefähigkeit nicht in vollem Umfang ausgeschlossen, sondern der von Seiten der Krankenkasse erstattete Betrag wird nach Maßgabe des § 9 Abs. 1 BBhV bei der Feststellung des beihilfefähigen Betrags angerechnet (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, 150. Aktualisierungslieferung, § 8 BBhV, Anmerkung 19 (1)). Dieses Normverständnis wird durch einen Vergleich mit § 8 Abs. 4 Satz 3 BBhV gestützt. Dieser Ausschlusstatbestand nimmt die dem Beihilfeberechtigten konkret entstandene Aufwendung in den Blick und regelt deren Beihilfefähigkeit, während § 8 Abs. 4 Satz 2 BBhV lediglich die Kostenerstattung mit der Sach- und Dienstleistung gleichstellt, ohne eine Regelung bezüglich der Beihilfefähigkeit der aus der Wahl der Kostenerstattung resultierenden Aufwendungen zu treffen.
und 27
27 Die Beihilfefähigkeit der in Rede stehenden Aufwendungen ist indessen auch nicht nach § 8 Abs. 4 Satz 3 Nr. 2 BBhV ausgeschlossen.
Ab da wird der Fall vergleichbar, weil § 8 Abs. 4 Satz 4 BBhV implizit ausschlaggebend wird.

Die Beihilfestelle hat wohl nicht weiter prozessiert.

Die Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung (BBhVVwV) ist zu dem Thema nicht erhellend, was die Entscheidungen der Beihilfestelle potentiell "unsicher" machen kann.

In deinem Fall könnte es noch einen Knackpunkt geben; § 8 Abs. 4 Satz 4 Nr. 3 BBhV : "Pflichtversicherung".
Könnte sein, dass es nicht für berücksichtigungsfähige Kinder freiwillig Versicherter gilt.
Beamtenrecht ist nur mein Hobby.
satoba
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von satoba »

Vielen Dank an Adler für diesen Link!
Ich kann allerdings nicht behaupten, dass ich jetzt schlauer als vorher bin... Ich dachte, im Beamtenrecht ist alles geregelt :(
Der Fall ist tatsächlich etwas anders gelagert, meine Kinder sind nicht freiwillig pflichtversichert, sondern familienversichert. Bin mir ziemlich sicher, dass es einen großen Unterschied macht, weiß diesen aber gerade nicht zu beschreiben.
Ich gehe die Frage mal von der anderen Seite an: Da ich gegen den Beihilfebescheid bereits einen Widerspruch eingelegt habe und dieser zurückgewiesen wurde, bleibt mir nur eine Möglichkeit, die Sache weiter zu entwickeln - eine Klage. Ein Widerspruch gegen den Widerspruchbescheid ist ja meines Wissens nicht möglich.
Eine Klage erscheint mir aber - angesichts der Summen und Mühen - nicht besonders attraktiv. Zumal ich mir über die Erfolgschancen immer noch nicht sicher bin. Und wenn der Klage doch recht gegeben wird, dann passiert das vermutlich erst in zwei Jahren oder so...
Daher eine andere Frage: was gibt es eigentlich für Möglichkeiten, sich in solchen Angelegenheiten beraten zu lassen? Ich habe bei der Verbraucherzentrale angefragt, aber die beraten eher zu PKV. An die Beihilfe trauen sie sich nicht so richtig ran. Muss ich mir dann gleich einen Anwalt suchen? Ich will ja nicht unbedingt Recht haben oder das Geld zurückbekommen, ich habe in erster Linie ein sozusagen "wissenschaftliches" Interesse. Die Beamten gibt es ja schon so lange, es kann doch einfach nicht so viele Fälle geben, die nur durch ein Gericht eindeutig zu interpretieren wären :?:
Silencium
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Silencium »

Um den Fall einer zielgerichteten rechtlichen Würdigung unterziehen zu können, müsste man angesichts der Detailvielfalt im Beihilferecht zwingend den kompletten Vorgang, sprich sämtliche Rechnungen, den Beihilfebescheid und den Widerspruchsbescheid sichten. Dies sprengt aber leider die Möglichkeiten hier im Forum. Schon allein bei der Aufwendungsart "Zahnarzt" kann es nämlich Rechnungspositionen geben, die die Argumentationslinie der Beihilfestelle durchaus schlüssig erscheinen lassen, oder aber solche, die zu einer anderen rechtlichen Würdigung führen (handelt es sich um Aufwendungen für Zahnersatz, konservierende Leistungen, Zahnfüllungen etc.).

Da - wie richtig erkannt - kein weiterer Widerspruch mehr möglich ist, bleibt nur noch eine verwaltungsgerichtliche Klage, deren Erfolgsaussichten gerade im Beihilferecht ganz wesentlich von der Qualität des rechtlichen Beistandes abhängig ist.
Aber auch hier drängt die Zeit, die Klagefrist beträgt einen Monat (vgl. Rechtsbehelfsbelehrung).

Sofern kein Klageweg beschritten werden soll oder kann, bleiben nur noch die formlosen Rechtsbehelfe (Dienstaufsichtsbeschwerde, Fachaufsichtsbeschwerde, Petition...etc.)
Diese sind aber bekanntermaßen ja "formlos, fristlos, fruchtlos".
"Ungerechtigkeit ist relativ leicht zu ertragen, Gerechtigkeit tut weh." (Henry Louis Mencken)
satoba
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von satoba »

Hier noch ein kleiner Nachtrag:
Auf meinen Widerspruch hin wird nun zumindest die profilaktische Zahnreinigung bei den Kindern gezahlt (80%). Ohne den Widerspruch wäre auch das nicht drin gewesen.
Und demnächst fallen bei uns auch noch Heilpraktikerkosten an, welche definitiv nicht von der GKV übernommen werden. Schauen wir mal, was die Beihhilfestelle dazu sagt...
Torquemada
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Torquemada »

Informiere uns mal weiter. Das scheint ein sehr seltsames Rechtsgebiet zu sein.
Dienstunfall_L
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Dienstunfall_L »

Hallo,
ich weiß nicht, ob / welche Sonderregelungen für Kinder bestehen hinsichtlich Beihilfefähigkeit einiger Leistungen (zB kieferorthopädische). Bei beihilfeberechtigten (freiwillig) GKV-Versicherten ist es so, dass der Rechnungsanteil, den die GKV nicht übernimmt, bei der Beihilfe eingereicht werden kann und dann bezahlt wird, wenn die Leistung beihilfefähig ist.

Nach der hier geltenden Beihilferegelung konnte man so vor einigen Jahren noch Kosten für die Brille einreichen und bezahlt bekommen, inzwischen aber ist die Brille (für Erwachsene zumindest) nicht mehr beihilfefähig. Vieles, was die GKV nicht zahlt, ist nicht (mehr) beihilfefähig, aber das muss - wie oben bereits geschrieben - im Einzelfall für jeden Posten geprüft werden. Also muss man die Beihilfeverordnung oder wie sie heißt, genau studieren.

LG, L.
Adler
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Adler »

satoba hat geschrieben:Hier noch ein kleiner Nachtrag:
Auf meinen Widerspruch hin wird nun zumindest die profilaktische Zahnreinigung bei den Kindern gezahlt (80%). Ohne den Widerspruch wäre auch das nicht drin gewesen.
Nebenbei:
in der VwV BhV Bund heißt es:
41.2.5
Die Nummer 1040 (professionelle Zahnreinigung) gehört zum Abschnitt B der Anlage zur GOZ und damit zu den Vorsorgeleistungen.
Damit ist die PZR zumindest beim Bund immer beihilfefähig.

Und da es nun eine GOZ Nr. dafür gibt, müsste die PZR überall beihilfefähig sein.
Beamtenrecht ist nur mein Hobby.
satoba
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von satoba »

Hallo allerseits,

zum besseren Verständnis der Lage noch ein paar Anmerkungen:
bei meinen Kindern handelt es sich um eine Familienversicherung in einer GKV, die läuft über meinen Mann, der in der GKV pflichtversicher ist (und nicht freiwillig). Eine Frage am Rande: gelten die Kinder in der Familienversicherung in diesem Fall als freiwillig GKV-versichert oder als pflicht-GKV-versichert? Für beide Fälle gibt es nämlich unterschiedliche Regelungen.

Zur PZR Zitat aus dem Widerspruchsbescheid:
"Die Feststetzungsstelle hat in ihrem Bescheid vom ... eine Beihilfegewährung zu diesen Rechnungen abgelehnt mit dem Hinweis, dass professionelle Zahnreinigung für gesetzlich Versicherte nicht beihilfefähig seien.
Durch die o.g. Nichtgewährung blieb Ihnen eine Beihilfe in Höhe von ... versagt.
Hiergegen wenden Sie sich mit Ihrem Widerspruch und führen zur Begründung an, dass es sich um prophylaktische zahnäztliche Leistungen handele, die beihilfefähig seien.
Entscheidungsgründe: Ihr frist- und formgerecht eingelegter Widerspruch ist zulässig und in der Sache begründet.
Bezüglich der Rechnung vom ... gebe ich Ihrem Widerspruch statt."

Im selben Bescheid wurden aber weitere zahnärztliche Leistungen als "Besserversorgungen" von der Beihilfe ausgeschlossen.

Zur Brille Zitat aus dem Widerspruchsbescheid:
"Mit Ihrem Beihilfeantrag vom ... haben Sie eine Rechnung für Ihr Kind ... eingereicht. Die Festsetzungsstelle hat eine Beihilfegewährung zu diesen Rechnungen abgelehnt mit dem Hinweis, dass Besserversorgungen nicht beihilfefähig seien. Es bestehe bei gesetzlich Versicherten kein Beihilfeanspruch zu Aufwendungen einer Sehhilfe.
Durch die o.g. Nichtgewährung blieb Ihnen eine Beihilfe in Höhe von ... versagt.
Hiergegen wenden Sie sich mit Ihrem Widerspruch und führen zur Begründung an, dass Ihrer Meinung nach die gesamten Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkasse im Rahmen der üblichen Maßnahmen- und Hilfsmittelkataloge beihilfefähig seien. Sie merken an, dass Brillen für Kinder beihilfefähig seien und bitten um erneute Prüfung.
Entscheidungsgründe:
Ihr frist- und formgerecht eingelegter Widerspruch ist zulässig, in der Sache jedoch unbegründet.
Rechtsgrundlage für die hier zu treffende Entscheidung ist § 8 Abs. 4 der BBhV. Nach § 8 Abs. 4 der BBhV sind Aufwendungen für erbrachte Sach- und Dienstleistungen nach § 2 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht beihilfefähig. Hiermit sind die Leistungen gemeint, die dem Grunde nach im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind und zu denen seitens der gesetzlichen Krankenkasse daher im medizinisch erforderlichen Rahmen eine Leistung erbracht wird.
Vorliegend ist eine Fernbrille für Ihr Kind ... beschafft worden. Da die gesetzliche Krankenkasse jedoch nur die Kosten für eine einfache Ausführung der Gläser übernimmt, hat sie sich mit einem Betrag in Höhe ... an den Kosten beteiligt. [...]
Nach der o.g. Bestimmung der BBhV können die darüber hinaus gehenden Kosten für eine bessere Versorgung allerdings beihilferechtlich keine Berücksichtigung finden, da die Sach- und Dienstleistung bereits durch die gesetzliche Krankenkasse im dort maximal möglichen Umfang erbracht wurde.
Ihre Annahme, dass alle Zuzahlungen im Rahmen der üblichen Maßnahmen- und Hilfsmittelkataloge beihilfefähig seien, konnte nicht bestätigt werden. Auch Ihr Hinweis, dass eine Beihilfegewährung zu einer Brille für ein Kind grundsätzlich möglich ist, kann zu keinem anderen Ergebnis führen."

Tja, eine gute Erklärung der Entscheidungsgründe ist sicherlich was anderes. Die Brille war sehr teuer, da die Gläser hohe Stärken haben müssen. Es ist wohl keine Alternative, Standardstärken für ein stark kurzsichtiges Kind zu nehmen, nur weil die Kasse diese nur bis zu einer bestimmten Grenze bezahlt...
Torquemada
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Torquemada »

satoba hat geschrieben: bei meinen Kindern handelt es sich um eine Familienversicherung in einer GKV, die läuft über meinen Mann, der in der GKV pflichtversicher ist (und nicht freiwillig). Eine Frage am Rande: gelten die Kinder in der Familienversicherung in diesem Fall als freiwillig GKV-versichert oder als pflicht-GKV-versichert? Für beide Fälle gibt es nämlich unterschiedliche Regelungen.........


Tja, eine gute Erklärung der Entscheidungsgründe ist sicherlich was anderes. Die Brille war sehr teuer, da die Gläser hohe Stärken haben müssen. Es ist wohl keine Alternative, Standardstärken für ein stark kurzsichtiges Kind zu nehmen, nur weil die Kasse diese nur bis zu einer bestimmten Grenze bezahlt...
Punkt 1: Die Kinder sind bei einem gesetzlich Krankenversicherten familienversichert. Also ganz klar nicht freiwillig versichert.

Punkt2: Ich verstehe nicht, was du mit "Standardstärken" meinst. Die Kasse bezahlt immer die nötige Stärke. Sonst könnte das Kind nichts sehen...
satoba
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von satoba »

Torquemada hat geschrieben:
Punkt2: Ich verstehe nicht, was du mit "Standardstärken" meinst. Die Kasse bezahlt immer die nötige Stärke. Sonst könnte das Kind nichts sehen...
Standardstärken sind hier tatsächlich ein unglücklicher Begriff. Die GKV hat eine Obergrenze für Gläser, bis welcher die Kosten übernommen werden. Da Gläser in hohen Stärken wesentlich teurer sind als z.B. +/- 2 Dioptrien, gibt es bei Optikern einen sogenannten Stärkenzuschlag. Dazu kommt noch ein Aufpreis, wenn man ein teureres = dünneres Material nimmt (bei "unseren" Stärken wären die Standardgläser sonst ca. 1 cm dick - stellt euch mal ein Kind mit solchen "Fernsehern" vor :shock: ) Alles in allem führt es dazu, dass der Anteil, der von der Kasse übernommen wird, nur einen geringen Teil der Gesamtkosten ausmacht (von der Fassung und Extras wie Entspiegelung ganz mal abgesehen).

Ansonsten habe ich mal einen Link gefunden, der die beihilfebezogene Situation von familienversicherten Angehörigen ganz gut zusammenfasst:
http://www.haufe.de/oeffentlicher-diens ... 83668.html
satoba
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von satoba »

... übrigens:
als ich vor meiner Verbeamtung stand und bei der Verbraucherzentrale zur Beratung bezüglich der PKV-Wahl saß, hat mir die Dame ausdrücklich empfohlen, die Kinder bei der GKV zu lassen. Mit dem Hinweis, sie wären dann "zu 180% versichert - zu 100% über die GKV und zu 80% über die Beihilfe".
Abgesehen davon, dass ich selbst vom Solidaritätsprinzip als einzig sinnvollen Art miteinander zu leben überzeugt bin und - wären die materiellen Nachteile nicht so hoch - liebend gerne dort versichert geblieben wäre, stimmt die Aussage von 180% doch hinten und vorne nicht.
Ich denke, ich werde der VZ mal einen freundlichen Hinweis zustecken...
naabtalbreaker
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von naabtalbreaker »

Hallo,

ich bin in der selben Situation wie du Kinder über die Frau gesetzlich versichert.
Bundesland ist Bayern. Meine Beihilfestelle übernimmt die Kosten die die GKV nicht erstattet zu 80 %.

Hab grad aktuell die Abrechnung wieder für meinen Sohn bekommen 160 Euro für Brackets (Kieferorthopäde)
die gesetzliche Kasse erstattet nur die Metallbrackets die Keramikbrackets kosten 160 Euro Aufpreis. Es wurden
anstandslos 80 % erstattet wie auch von jeder Heilpraktiker Rechnung oder anderen Hilfsmittelrechnungen welche die Kasse nicht erstattet.


Die Leistung muß aber im Grunde beihilfefähig sein - und bei uns in Bayern sind Brillen nicht beihilfefähig.
ist das vielleicht der Grund wieso die Kasse nix dazu bezahlt ?
Torquemada
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Re: Beihilfe für familienversicherte Kinder

Beitrag von Torquemada »

naabtalbreaker hat geschrieben:
Die Leistung muß aber im Grunde beihilfefähig sein - und bei uns in Bayern sind Brillen nicht beihilfefähig.
ist das vielleicht der Grund wieso die Kasse nix dazu bezahlt ?
Brillen für Kinder dürften eigentlich immer beihilfefähig sein. Es geht hier um den Fall von kurzsichtigen Kindern, die nicht wie Volldeppen in der Schule rumlaufen sollen. Ich kenne das noch als Kind....furchtbar. Die Gläser wurden immer dicker. Heute gibt es moderne Schleiftechniken, die auch mit -5 Dioptrien noch ein modisches Brillengestell und ein prima Aussehen ermöglichen. Die Kasse zahlt bei Kindern eben nur den medizinisch nötigen Satz. Wie die Kinder damit leiden, ist egal.
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