Implantate Voranerkennungsverfahren

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JaAdMa
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Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von JaAdMa »

Liebes Forum,
Ich habe eine Frage bezüglich Zahnbehandlung, insbesondere Implantate.
Leider haben mein Mann und ich nicht gewusst, dass vor einer Implantatbehandlung ein Voranerkennungsverfahren durchgeführt werden muss.
Nun hat die Behandlung bereits begonnen und die Beihilfestelle möchte die Rechnung nicht bezahlen.
Gibt es irgendeine Möglichkeit diese Untersuchung beim Amtsarzt nachzuholen. Der muss doch eigentlich auch nach Behandlungsbeginn feststellen können, ob eine Behandlung notwendig war oder nicht.
Es geht hier um eine Menge Geld und wir haben es wirklich nicht gewusst. Wirklich ärgerlich.
Hat jemand Erfahrung mit dem Nachholen dieser Voranerkennungsverfahren?
Vielen Dank im Voraus.
accuracy
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Re: Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von accuracy »

Beantragt bei der Beihilfestelle die amtszahnärztliche Untersuchung auch jetzt noch nach Beginn der Untersuchung. Es gibt in NRW ein Verwaltungsgerichtsurteil, dass ein nachträgliches amtszahnärztliches Gutachten hinsichtlich der Beurteilung, ob die Behandlung beihilfefähig ist, nicht außer Acht gelassen werden darf. Ich würde auch jetzt noch einen Antrag auf Voranerkennung nachreichen!

Auf Antrag muss die Beihilfestelle auch das Gutachten zu 100 % bezahlen (Ziffer 3.2.5 VVzBVO)!

Sucht mal bei Justiz NRW in der Datenbank "Rechtsprechung"!
Steinbock
Beiträge: 916
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Re: Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von Steinbock »

JaAdMa hat geschrieben:Liebes Forum,
Ich habe eine Frage bezüglich Zahnbehandlung, insbesondere Implantate.
Leider haben mein Mann und ich nicht gewusst, dass vor einer Implantatbehandlung ein Voranerkennungsverfahren durchgeführt werden muss.
Was soll das denn sein ?
Auf welche Beihilfevorschrift beziehst Du dich denn ?
Und um welches Beihilferecht handelt es sich denn ?

Mir ist bisher nur bekannt, dass für eine Implantologische Behandlung eine Diagnose mit Leistungsbeschreibung durch den behandelnden Zahnarzt erforderlich ist,
die dann von der jeweiligen Beihilfestelle geprüft wird.

Die Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen beurteilt sich z.B. nach § 6 Abs. 3 BBhV bei Bundesbeamten.
Nun hat die Behandlung bereits begonnen und die Beihilfestelle möchte die Rechnung nicht bezahlen.
Gibt es irgendeine Möglichkeit diese Untersuchung beim Amtsarzt nachzuholen.
Mir war auch bisher nicht bekannt, dass der Amtsarzt zahnärztliche Untersuchungen durchführt !

Gruß vom Steinbock
Steinbock
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Re: Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von Steinbock »

Jetzt bin ich etwas schlauer - was ihr unter Voranerkennungsverfahren versteht.

Ist im Grunde nichts anderes als es bisher die Praxis war.

Der Patient lässt sich von seinem Zahnarzt eine Diagnose mit Leistungsbeschreibung erstellen (Kostenvoranschlag).
Dieser wird bei der Beihilfestelle eingereicht und diese hat die Möglichkeit das Gutachten vom Amtsarzt prüfen zu lassen.

vgl. dazu: § 4 Nr. 13 Beihilfeverordnung NRW

Es sind höchstens die Aufwendungen für zwei Implantate je Kieferhälfte (insgesamt acht) einschließlich vorhandener Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde, beihilfefähig. Liegen die Indikationen nach Satz 1 nicht vor, sind - im Hinblick auf die Kosten einer herkömmlichen Zahnversorgung - die Aufwendungen für höchstens acht Implantate (zwei je Kieferhälfte unter Berücksichtigung der Implantate nach Satz 2) pauschal bis zu 500 Euro je Implantat beihilfefähig. Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Behandlung einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u.a. für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (zum Beispiel Bohrer, Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten. Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben dem Pauschalbetrag nach Satz 3 beihilfefähig. Bei Reparaturen sind neben den Kosten für die Suprakonstruktion einheitlich 300 Euro je Implantat beihilfefähig. Das Finanzministerium kann abweichend von Satz 1 und 2 in besonders begründeten medizinischen Einzelfällen Ausnahmen zulassen. Weitere Voraussetzung für die Zahlung einer Beihilfe ist, dass der Festsetzungsstelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens (gilt nicht für Sätze 3 und 6) des zuständigen Amtszahnarztes vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren). Die Kosten des Gutachtens trägt die Beihilfestelle.
JaAdMa
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Re: Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von JaAdMa »

Danke für den Tipp, accuracy. Wir werden mal versuchen, mit der Sachbearbeiterin zu reden und auf deren Verständnis hoffen. Leider habe ich kein passendes Urteil finden können. Habe heute bestimmt 5 Stunden mit der Suche danach verbracht :-(
Es handelt sich übrigens um zwei Implantate als Freiendlücke. Zähne 6,7 und 8 fehlten. Indikation ist also gegeben. Es handelt sich wirklich nur um einen Verfahrensfehler unsererseits.
JaAdMa
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Re: Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von JaAdMa »

So, nun haben wir den Salat.
Die Sachbearbeiterin heuchelt Verständnis, kann oder willl aber nichts weiter entscheiden und verweist uns an die Widerspruchsstelle.
Also heißt es nun schriftlich Widerspruch einlegen.
Ganz ehrlich, bei den Summen bleibt ja auch gar nichts anderes übrig, da kann man sich sonst gleich begraben.
Hat vielleicht noch irgendwer einen Tipp für uns?
:(
JaAdMa
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Re: Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von JaAdMa »

ok, habe gerade erfahren, dass die Leistungen, die mit der Suprakonstruktion erbracht werden, nicht zu den Implantaten zählen und somit normal abgerechnet werden können. Das ist ja schon mal was und erleichtert mich (ein bisschen)....
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Hauseltr
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Re: Implantate Voranerkennungsverfahren

Beitrag von Hauseltr »

Es ist aber schon bemerkenswert, wie unterschiedlich die Vorgaben für Implantate sind.

Ich habe Anspruch auf 2 Implantate je 1.000,00€ und je Kiefer. Das einzige, was bei dem Erstattungsantrag verlangt wurde, war ein Zahnstatusnachweis.

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